【病例分享】膝关节后交叉韧带损伤术后康复

【病例分享】膝关节后交叉韧带损伤术后康复
作者：郑彭
编辑：但宗怡
主诉：车祸致右膝关节疼痛伴活动受限2月余
现病史：患者源于2月前（2017年12月28日）骑摩托车被汽车撞倒后，出现右膝关节肿痛、活动受限；同时伴有全身皮肤多处擦伤。

当时意识清楚，无出血、恶心呕吐等其他不适。

当地医院MR检查提示：1、右膝关节后交叉韧带损伤，2、外侧副韧带损伤，3、右膝关节腔积液，4、右侧股骨内外侧髁、胫骨平台骨挫伤。

当地医院予以药物止痛消炎等对症处理后，未见改善。

于2018年1月3日转入我院创伤骨科，于1月8日行右膝关节镜下后交叉韧带修复术+外侧副韧带修复术，术后予以抗感染、改善循环、护胃、止痛等治疗。

于2018年1月21日门诊以“右膝关节后交叉韧带重建术后”转入我科行进一步康复治疗。

前患者神志清楚，精神可，大小便未见异常，睡眠可。

右膝关节外侧缘疼痛，伴随屈膝活动受限，可拄单拐下地，予以矫形器辅助步行，膝关节呈现外旋姿态。

体格检查：右膝关节手术切口良好，局部皮肤无发红，右膝外侧缘皮温稍增高，腘窝处存在轻度肿胀。

右膝关节屈曲活动轻度受限，目前主被动活动均可达到120°，活动范围在0-120°之间。

屈曲时存在腘窝处及腓骨小头上缘区域疼痛。

右膝关节外侧膝眼、髌韧带、外侧副韧带区域以及腘窝处存在按压痛，其余地方未见明显疼痛及按压痛。

肌力右侧股四头肌、腘绳肌、胫前肌、腓骨长短肌肌力4级。

髌骨活动度良好、浮髌试验阴性。

右下肢皮肤感觉及末梢血运情况未见异常。

后抽屉试验（+），反Lachman试验（+），外侧应力试验（+）展开剩余83%
病史回顾
检查项目：
1、血尿便生化常规、心电图、胸片等未见异常。

2、右膝关节彩超：存在轻度积液。

3、右膝关节正侧位平片：未见明显异常。

4、外院术前膝关节MR成像：后交叉韧带断裂，关节腔轻度积液。

治疗项目：
1、一般治疗：使用膝关节支具固定于伸膝位，根据情况调整角度；休息时小腿后方使用衬垫托起，防治胫骨后移；嘱咐患者步行时拄拐，预防跌倒。

2、药物治疗：予促进骨质修复、营养外周神经、护胃、预防深静脉血栓等。

3、康复治疗：①予以关节松动训练、肌力训练；②超短波、超声波、磁热疗法、中药硬膏贴服、骨骼冲击波治疗；③肢体正负压、神经肌肉电刺。

治疗目标：
1、提高腘绳肌肌力，提高膝关节屈伸肌群的相互之间平衡性。

2、改善膝关节关节活动角度，提高站立时膝关节的稳定性。

3、减轻患者膝关节区域的疼痛
本次主要讨论问题：
1、患者目前膝关节外侧缘，腓骨小头上方疼痛考虑的原因？
①在关节活动的过程中伸膝的力矩与屈膝的力矩不平衡所致？
②患者术后前期膝关节长期处于伸直到部分屈曲体位，是否存在股二头肌肌腱的挛缩，屈膝时出现拉伸疼痛？
③外侧副韧带损伤后的修复，伤口的疼痛？
2、针对目前治疗是否有更好的选择？
（膝关节解剖）
一、前后交叉韧带的解剖及功能
前交叉韧带：起自股骨外侧髁的内侧面，斜向前下方，止于胫骨髁间隆起的前部和内、外侧半月板的前角，连接股骨与胫骨。

主要作用是限制胫骨向前过度移位。

后交叉韧带：起自股骨内侧髁的外侧面，斜向后下方，止于胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板的后角。

主要作用是能防止腿骨向后移位外，还可限制膝关节的过伸、过屈及旋转活动
二、膝关节后交叉韧带的损伤及病因
30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤。

因为在膝关节韧带结构中，PCL最为强大。

生物力学实验证明，PCL对抗外力的强度相当于ACL的两倍，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构。

PCL 损伤后不仅造成关节直向不稳，还可以导致膝关节旋转不稳。

·1.屈膝位胫骨上端暴力作用——使小腿上段突然后移，引起PCL 断裂。

若胫骨上段继续后移，膝后关节囊也被撕裂。

·2.膝过伸暴力——暴力迫使膝关节处于过伸位，首先导致PCL断裂，若暴力继续使膝过伸，继而ACL也遭损伤。

·3.外旋暴力——当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机制常造成复合损伤，即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯PCL损伤严重。

三、后交叉韧带损伤的临床表现
·1、疼痛：最常见症状，主要为髌后痛
·2、不稳：下楼梯时可出现不稳症状
·3、半月板撕裂：外侧半月板后角较为常见
·4、关节软骨的退变（几乎不可避免的损伤）
四、后交叉韧带损伤的分类
部分损伤：保留的韧带存在纤维的连续性，能对抗部分张力
完全损伤：无韧带残留，或者残留无功能韧带
五、后交叉韧带损伤体格检查
1、肌力及肌肉萎缩程度
2、疼痛、压痛点
3、关节活动度
4、感觉异常等其他不适
5、特殊检查：后抽屉试验、Lachman试验等
六、后交叉韧带损伤影像学检查
MRI压脂像是观察交叉韧带损伤最好的形式。