外科学--非化脓性关节炎

外科学--非化脓性关节炎

一、骨关节炎★

分类

1．原发性骨关节炎：发病原因不清，多见于50岁以上的女性及肥胖者

2．继发性骨关节炎：由于先天性畸形、创伤、关节面后天性不平整、关节不

稳定、关节畸形、医源性因素（如长期不恰当地使用皮质激素）

病理首先关节软骨局部发生软化、糜烂，最后软骨下骨外露。软骨下骨中央部位骨质密度增加，呈象牙质改变，外围部位软骨下骨质发生萎缩，出现囊性改变。在软骨的边缘或肌腱附着处，通过软骨化骨而形成骨赘。关节囊与周围的肌肉一关节囊可产生纤维变性和增厚。周围肌肉因疼痛而产生保护性痉挛

临床表现1．主要症状是疼痛，初期不严重，以后逐步加剧。活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的患者在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”。若活动过量时，也可产生疼痛。疼痛有时与天气变化、潮湿或受凉等因素有关

2．病人常感到关节活动不灵活、佃硬，晨起或休息后不能立即活动，需经过一定时间活动后始能解除佃硬状态，关节活动时有各种不同的响声。关节炎发展到一定程度，关节肿胀明显、关节内积液，浮髌试验(+)

体格检查关节肿胀，膝关节浮髌试验阳性。关节周围肌萎缩；主动或被动活动时，关节伴有吱嘎声，有不同程度的活动受限和肌痉挛。严重时出现关节畸形，髋关节Thomas征阳性。手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节

X线表现显示关节间隙狭窄，关节边缘有骨赘形成。后期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显。软骨下骨

有硬化和囊腔形成

实验室检查一般都在正常范围内。关节液检查可见白细胞增高，偶见红细胞

治疗1．一般疗法：注意休息，保护关节，避免过度活动或损伤。严重时应卧床休息，支具固定，防止畸形。物理疗法可以缓解疼痛

2．药物疗法：常用药物有非甾体抗炎镇痛药，活血化瘀类中草药内服、外敷、熏洗、浸泡。关节内注射透明质酸钠，不宜在关节内随意注射皮质激素类药物

3.手术疗法：骨关节炎的晚期出现畸形或持续性疼痛，可做手术治疗。如膝内翻畸形可行胫骨上端高位截骨术，髋关节炎晚期可行截骨术。依据年龄、职业及生活习惯等可选用膝关节置换术、髋关节蹬换术

二、强直性脊柱炎★ 病理 基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发性修复性病变。病变一般自骶骼关节开始-缓慢沿着脊柱向上延伸，影响椎间小关节的滑膜和关节囊，脊椎的周围组织也同样受累，至晚期可使整个脊柱的周围韧带等软组织钙化、骨化。这种自下而上的病变类型，称Marie-Strumpel 病，其也可同时向下蔓延，波及两髋关节，但很少波及膝关节和上肢关节

临床

表现 好发于16-30岁的青壮年，男性占90%．有家族史。早期病人感到两侧骶储关节及下腰邪疼痛，活动时加剧，休息后缓解。骶骼关节处有深压痛。晨起时，脊柱佃硬，起床活动后可略有缓解。疼痛逐渐向上发展，累及胸椎和肋椎关节时，胸部扩张活动受限，并可有柬带状胸痈。病变累及颈椎时，则头部活动困难。晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲。发生驼背畸形，典型体态是胸椎后凸，骨性强直而头部前伸。由于颈、

腰部不能旋转，侧视时必须转动全身。若髋关节也受累，呈摇摆步态。有时偶见同样的病变，始自颈椎，逐渐向下延伸，波及胸椎和腰椎，这种自上而下的病变类型，称Bechterew 病

实验室检查 类风湿因子试验阴性，HLA-B27多为阳性。急性期，白细胞增多，可有继发贫

血，血沉加速，尿17-酮皮质激素升高

X 线表现 骶髂关节间隙初期假性增宽，关节边缘呈锯齿状，软骨下松质骨有硬化致密改变。以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合为止。椎间小关节也有类似变化。椎体间的纤维环及前、后纵切带发生骨化，形成典型的“竹节”样脊柱。骨化也可累及髋关节、胸锁关节、颈颌关节、耻骨联合，胸骨柄、胸骨体的软骨也可骨化

治疗

目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能。早期疼痛时可给予非甾体类抗炎药。鼓励平卧，适当牵引，防止驼背并发展至脊柱后凸畸形。晚期有严重驼背而影响前视时，可考虑行腰椎截骨术。若髋关节强直也可行全髋关节置换术 三、类风湿关节炎★

病因

病因不清，可能与下列因素有关：①由自身免疫反应所致：与人类白细胞相关抗原HLA-DR4有关；②感染

临床表现 发病年龄多为20-45岁，女性为多。发病缓慢，早期出现乏力、肌肉痛、低热、刺痛等全身症状。常见的局部症状为隐痛、关节压痛、僵硬，晨起时明显。受累关节多为双侧、对称性，近侧指间关节常见。病变持续发展，肌肉呈保护性痉挛，继发挛缩。最后关节僵直和畸形。病变关节附近肌萎缩，肌力减退。有的患者可见皮下类风湿结节。本病可反复发作，间歇期不等，逐渐加重，病程往往可达数十年之久

实验室检查 70%-80%的病例类风湿因子阳性，病变活动期血沉加快，血清IgG 、IgA 、IgM 增高。关节滑液较浑浊，黏稠度降低，黏蛋白凝固力差，滑液中糖含量降低，细菌培养阴性

X线表现早期可见关节周围软组织阴影肿大，关节间隙因积液而增宽，骨质疏松，正常骨小梁排列消失。以后关节软骨下有旋腔形成，附近骨组织呈磨砂玻璃样改变，关节间隙因软骨面破坏而逐渐狭窄。晚期关节间隙逐渐消失，螅终出现骨性强直

诊断1987年美国风湿病坍会修订的诊断标准：

1．晨起关节僵硬至少I小时（>6周）

2. 3个或3个以上关节肿胀（>6周）

3．腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（>6周）

4．对称性关节肿胀（>6周）

5．皮下结节

6．手部X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松

7．类风湿因子阳性（滴度>1:32）。阳性类风湿因子只能作为参考确认这种病需具备4条或4条以上标准

治疗综合治疗。目前常用的药物有非甾体类抗炎药物、中药、抗疟疾药、金制剂、皮质激素、免疫抑制剂，关节内注射药物，如透明质酸钠。鼓励病人加强功能锻炼，也可间断性应用夹板固定。手术治疗：早期可做受累关节滑膜切除术；至后期，可做关节成形术或全关节置换术。手的尺偏畸形可做掌指关节成形术或用硅酮橡胶做人工手指关节置换术