中国结直肠癌脑转移多学科综合治疗专家共识(2020 版)解读

中国结直肠癌脑转移多学科综合治疗专家共识（2020 版）解读

1.我国结直肠癌脑转移发生率是多少？

脑转移在结直肠癌中的发生率较低，约为0.6%~3.2%，其中直肠癌脑转移的发生率略高于结肠癌（4.4% vs. 2.9%）

2.结直肠癌原发疾病诊断到脑转移大约多长时间？

结直肠癌原发疾病诊断至脑转移诊断的时间间隔为20~40 个月。脑转移发生较晚，在确诊前常伴有其他器官（如肝脏、肺脏）的远处转移。

3.脑转移分几种类型？

脑转移性肿瘤包括脑实质转移（brain metastasis）和软脑膜转移（leptomeningeal carcinomatosis）。脑实质转移常见的部位依次是大脑半球、小脑、脑干；软脑膜转移又称癌性脑膜炎（carcinomatous meningitis），比较少见但预后更差。

4.需要完善哪些检查来确定脑转移的诊断？

MRI 对于脑转移诊断、疗效评价、随访均具有重要作用，专家组推荐作为首选影像学检查。

5.PET/CT是全身检查，做完了是不是就不需要做其他检查了？

专家组认为PET-CT 对病情判断和治疗选择具有重要意义。但正常脑组织对18F- 脱氧葡萄糖（18F-flfluorodeoxyglucose，18F-FDG）呈高摄取状态，故18F-FDG PET-CT 对脑转移瘤，尤其是微小转移灶不敏感，应当结合MRI 或增强CT 明确性质。

6.对于脑转移瘤，手术的适应症和禁忌症是什么？

脑转移瘤外科手术主要是用于明确脑转移瘤诊断和缓解颅内压增高症状。手术指征的掌握应该从以下几个方面考虑。

（1）肿瘤数目：单发脑转移瘤，如果位置适合切除，引起严重水肿或脑积水者专家组推荐可行手术治疗；对于脑内转移瘤数目不超过3 个且一次手术可切除者也可行手术治疗；而超过3 个转移瘤的患者只有在缓解颅内压增高、挽救生命的情况专家组才推荐考虑手术切除转移病灶。

（2）肿瘤大小：肿瘤最大者直径超过3 cm 常可能引起压迫症状甚至危及生命，大多数专家推荐选择外科手术；肿瘤最大者直径小于5 mm 且位置较深的患者，专家组推荐选择放疗或药物治疗；对于肿瘤最大直径在1~3 cm 之间的患者，专家组一致推荐多学科综合讨论并根据患者情况选择是否手术治疗。

（3）肿瘤部位：深部位置、功能区（如脑干、丘脑、基底节等）的脑转移瘤由于高致残率专家组推荐不建议手术治疗，可选择放疗或药物治疗。

（4）脑外转移：对于伴有局限性脑外转移的患者专家组推荐可在MDT 讨论后行手术治疗；而广泛脑外转移的患者，专家组一致推荐不建议手术治疗。

（5）复发脑转移瘤的再次手术：手术残留、肿瘤在原位复发和原发部位以外的新发脑转移瘤，专家组推荐经过多学科讨论认为可耐受手术并能够改善患者的生活质量和预后，则可考虑再次手术。

7.脑转移手术如何具体进行？

脑转移瘤与周围组织常有较为清晰的界限，应尽可能地完整剥离，避免肿瘤细胞播散种植转移。常见手术入路为经皮质入路、经脑沟入路、经纵裂入路、经小脑入路等，根据肿瘤的位置及其与功能区关系选择合理的手术方式。在神经导航的辅助下，建议通过微创外科设备进行手术操作，使手术切口减小，降低手术创伤。对合并严重脑积水、危及生命时可行急诊减压或分流手术，降低颅内压、缓解症状。肿瘤位置较深或手术不能达到，专家组推荐可行立体定向穿刺活检，获得病理组织明确诊断，指导后续治疗。

8.哪些患者适合做全脑放疗？

全脑放疗（whole brain radiotherap，WBRT）是脑转移患者中最常见的治疗方式，专家组推荐用于一般状态差不能耐受手术、肿瘤位置不适宜手术、多发病灶及伴有无法控制的颅外疾病等不适宜积极外科治疗及立体定向放射外科治疗的患者。

辅助性WBRT 应当在术后2~3 周进行，常用的治疗方案有20 Gy/5 次、30 Gy/10 次、40 Gy/20 次，对脑转移瘤数目超过3 个和预估生存时间较短的患者，20 Gy/5 次方案与30 Gy/10 次方案效果相似，但WBRT 相关的神经认知功能下降风险随着单次剂量的增加而增加，因此，20 Gy/5 次方案更适用于预估生存时间短、神经认知功能缺陷发生可能性低的患者；预期生存时间较长的患者可能会受益于WBRT 的总剂量提高和单次剂量降低，因为它改善了脑内疾病控制率、总体生存率和神经认知功能，并且减少单次辐射剂量（＜3 Gy）还可以降低迟发性疾病的相关风险。同时，专家组认为避免海马区放射可以降低WBRT 治疗后发生神经认知功能障碍的风险。目前对于接受单一病灶切除或立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）治疗的患者选择辅助性全脑放疗是否获益仍然存在争议。

9.哪些脑转移的患者适合做SRS？

SRS 主要是将大剂量的高度适形放疗以亚毫米的精密度和准确度传送到颅内目标并尽量减少对周围正常组织损伤的技术。

专家组推荐SRS治疗适用于脑转移病灶少（＜4 个）、病灶小（＜35 mm）、位置较深、在运动语言中枢内或附近的一般状况好的患者。相比于WBRT 具有更少的副作用及更好的局部控制，局部控制率可达84%~94%，尤其是在小病灶大剂量（25 Gy）的患者中效果更好。脑转移瘤体积大小与局部控制情况密切相关，体积小于5 cm3 局部控制率为86%，然而体积达到20 cm3 局部控制率降到52%。单独应用SRS 的中位生存时间约为5.1~9.5 个月。

10.结直肠癌脑转移有哪些药物治疗？

目前尚无针对结直肠癌脑转移的特异性靶向治疗药物，专家组认为贝伐单抗联合化疗可以控制脑转移的进展，延长生存时间，可作为结直肠癌脑转移的姑息疗法，且具有一定的安全性。

在接受手术及放疗治疗后的结直肠癌脑转移患者，行XELOX/FOLFIRI 联合贝伐单抗治疗或长期口服S-1 维持治疗，在一定程度上可以起到控制病情发展的作用。由于血管生成在肿瘤脑转移过程中起关键的作用，可以考虑血管内皮生长因子抑制剂如贝伐单抗（bevacizumab）联合放疗治疗肿瘤脑转移患者。

替莫唑胺是一种口服抗肿瘤药物，能较容易地透过血脑屏障，目前替莫唑胺治疗结直肠癌脑转移缺少临床实验结果支持，但在某些情况下，也许替莫唑胺可以作为姑息治疗的一种选择。

目前仅有MSI-H/dMMR 结直肠癌可以受益于抗PD-1 免疫治疗，而对于微卫星稳定型结直肠癌，免疫治疗效果较差。