根本原因分析RCA进行步骤
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精品
進行RCA的主要目標是要發掘
發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件?
精品
進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞
結果
死亡
極重度傷 重度傷害 中度傷害 無傷害或
害
輕度傷害
數週
1
12
3
3
一年 數次
1
頻 1-2年 率 一次
1
2-5年 一次
1
5年以 上
2
果
環
1. 有毒物質外 洩導致中毒 事件 2. 火警需撤離
1. 有毒物質外洩， 但未發生中毒事 件 2. 火警需外部支援
百度文库
境
因意外導致之 財務損失在數 萬元以上
財務損失在萬 無財務損失 元以下
1. 非毒性物質外 洩，需外部協 助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物質 外洩，不需 外部協助
精品
ＲＣＡ進行階段
入境US,等候移植三年,動員多方愛心 2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上
潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人 曾留意去查捐贈者及接受者的血型 2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐 贈者為Ａ型 2/22-二週後潔西卡病逝
精品
時序法
精品
第二階段：找出近端原因
精品
必須收集 哪些資料
地點
人員 方法流程 設備
記錄
精品
如何讓事實重現－RCA地圖工具 Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法 Time/Person Grids人事表格 Cause & Effect要因圖
精品
要因圖
精品
記事法
潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移 植為唯一的希望
步驟一:組織一個小組(Organize a team） 相關流程之一線工作人員 審慎考量是否納入與事件最直接的關係人 最好不超過十人,必要時可多加開放 成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧
Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
外醫療處置， 須額外醫療處 估或處置
但不需住院
置
服務作業完全 主要之服務作業停 部份服務不完全 服務效率降低 服務未受影
終止
止，如開刀房停止
響
作業、門診停診等
精品
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3
嚴重
重度
中度
輕度
輕微
醫財 院 結務
因意外導致之 財務損失估計 超過100萬
因意外導致之財務 損失估計在數十萬
根本原因分析進行步驟
PSI
王博彥
2006/05/13
精品
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20 年，特別是在高風險產業如核電、飛安界 等
以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮 少發生的不良事件不適用
醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件
步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生 始末（包括人、時、地、如何發生），並確認 事件發生的順序先後。
可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生 的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的 事實上，而不是一下子就跳到結論。
精品
第二階段：找出近端原因
步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許 有制訂執行與此事件相關照護技術的作業 流程。需評估 （1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？ （2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 藉此確認操作程序有無問題。
精品
第一階段：進行RCA前的準備
步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時
能清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」
及「造成的結果」，而不是直接放在 「為什麼會發生」。
精品
第一階段：進行RCA前的準備
步驟三：事件相關資訊收集 作為之後分析的佐證。事件相關資訊最
好是能盡快收集，以免重要的細節隨著 時間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、 物證及書面文件證明三大部分
重度
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能喪失， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 致容貌毀損 2. 心智障礙病 人走失 3. 對病人或醫 院員工發生 身體或語言 恐嚇或威脅 事件
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障礙， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 事件造成住 院時間延長 2. 因醫療意外 事件需後續 之手術處置
第一階段 •組RCA小組 •定義要解決的問題 •資料收集
第二階段
•尋找所有和事件可能的原因 •時間及流程確認 •操作人為設備等因子分析 •因應的時效
第四階段 發展改善行動 (Develop an action plan )
第三階段 •根本原因的確認
問為什麼/如何引起
精品
第一階段：進行RCA前的準備
輕度
輕微
病人因非疾病 因素導致醫療 照護之增加， 包括以下情 況： 1. 再評估或診 斷 2. 額外的醫療 處置 3.轉至其他醫 療機構
病人雖發生意 外事件，但是 未造成任何傷 害也無需額外 的醫療照護
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2
嚴重
重度
中度
輕度
輕微
1. 因意外導致 1. 因意外導致員工 1. 因意外導致員 1. 只需緊急處 未造成任何
精品
行為模式與犯錯理論
精品
進行RCA的好處
改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的 缺點。
協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或 缺點，並採取正確的行動。
藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經 驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範， 預防未來不良事件的發生。
分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括 需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建 構完整的資料庫。
12
2
2
2
3
3
3
精品
34 34 44 44
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1
嚴重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之狀況： 1. 手術部位或病人
臨 身份錯誤
2. 院內自殺
床 3. 器物或物料留置 體內需手術移除 4. 血管內氣栓塞致
結 死或導致嚴重神 經學後遺症 5. 輸血相關之溶血
果 反應 6. 藥物錯誤致死 7. 產婦致死或因生 產所致之嚴重後 遺症 8. 新生兒遺失或抱 錯嬰兒 9. 現行法律所規定 須報告之事項
醫 員 員工死亡
永久性傷害
工需額外醫療 置，無其他 傷害
2. 員工自殺 2. 二名員工住院 處置或暫時無 後遺症或影
工 3. 三名以上員 3. 三名以上員工因 法工作
響
院
工住院
病需停止工作
2. 二名員工因意
外無法工作
結訪
客
果 服
務
1. 訪客死亡 2. 三名以上訪 客住院
1. 二名訪客住院
1. 二名訪客需額 僅需評估，無 不需任何評
進行RCA的主要目標是要發掘
發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件?
精品
進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞
結果
死亡
極重度傷 重度傷害 中度傷害 無傷害或
害
輕度傷害
數週
1
12
3
3
一年 數次
1
頻 1-2年 率 一次
1
2-5年 一次
1
5年以 上
2
果
環
1. 有毒物質外 洩導致中毒 事件 2. 火警需撤離
1. 有毒物質外洩， 但未發生中毒事 件 2. 火警需外部支援
百度文库
境
因意外導致之 財務損失在數 萬元以上
財務損失在萬 無財務損失 元以下
1. 非毒性物質外 洩，需外部協 助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物質 外洩，不需 外部協助
精品
ＲＣＡ進行階段
入境US,等候移植三年,動員多方愛心 2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上
潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人 曾留意去查捐贈者及接受者的血型 2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐 贈者為Ａ型 2/22-二週後潔西卡病逝
精品
時序法
精品
第二階段：找出近端原因
精品
必須收集 哪些資料
地點
人員 方法流程 設備
記錄
精品
如何讓事實重現－RCA地圖工具 Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法 Time/Person Grids人事表格 Cause & Effect要因圖
精品
要因圖
精品
記事法
潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移 植為唯一的希望
步驟一:組織一個小組(Organize a team） 相關流程之一線工作人員 審慎考量是否納入與事件最直接的關係人 最好不超過十人,必要時可多加開放 成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧
Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作
外醫療處置， 須額外醫療處 估或處置
但不需住院
置
服務作業完全 主要之服務作業停 部份服務不完全 服務效率降低 服務未受影
終止
止，如開刀房停止
響
作業、門診停診等
精品
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3
嚴重
重度
中度
輕度
輕微
醫財 院 結務
因意外導致之 財務損失估計 超過100萬
因意外導致之財務 損失估計在數十萬
根本原因分析進行步驟
PSI
王博彥
2006/05/13
精品
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20 年，特別是在高風險產業如核電、飛安界 等
以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮 少發生的不良事件不適用
醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件
步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生 始末（包括人、時、地、如何發生），並確認 事件發生的順序先後。
可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生 的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的 事實上，而不是一下子就跳到結論。
精品
第二階段：找出近端原因
步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許 有制訂執行與此事件相關照護技術的作業 流程。需評估 （1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？ （2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 藉此確認操作程序有無問題。
精品
第一階段：進行RCA前的準備
步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時
能清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」
及「造成的結果」，而不是直接放在 「為什麼會發生」。
精品
第一階段：進行RCA前的準備
步驟三：事件相關資訊收集 作為之後分析的佐證。事件相關資訊最
好是能盡快收集，以免重要的細節隨著 時間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、 物證及書面文件證明三大部分
重度
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能喪失， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 致容貌毀損 2. 心智障礙病 人走失 3. 對病人或醫 院員工發生 身體或語言 恐嚇或威脅 事件
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障礙， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 事件造成住 院時間延長 2. 因醫療意外 事件需後續 之手術處置
第一階段 •組RCA小組 •定義要解決的問題 •資料收集
第二階段
•尋找所有和事件可能的原因 •時間及流程確認 •操作人為設備等因子分析 •因應的時效
第四階段 發展改善行動 (Develop an action plan )
第三階段 •根本原因的確認
問為什麼/如何引起
精品
第一階段：進行RCA前的準備
輕度
輕微
病人因非疾病 因素導致醫療 照護之增加， 包括以下情 況： 1. 再評估或診 斷 2. 額外的醫療 處置 3.轉至其他醫 療機構
病人雖發生意 外事件，但是 未造成任何傷 害也無需額外 的醫療照護
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2
嚴重
重度
中度
輕度
輕微
1. 因意外導致 1. 因意外導致員工 1. 因意外導致員 1. 只需緊急處 未造成任何
精品
行為模式與犯錯理論
精品
進行RCA的好處
改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的 缺點。
協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或 缺點，並採取正確的行動。
藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經 驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範， 預防未來不良事件的發生。
分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括 需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建 構完整的資料庫。
12
2
2
2
3
3
3
精品
34 34 44 44
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1
嚴重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之狀況： 1. 手術部位或病人
臨 身份錯誤
2. 院內自殺
床 3. 器物或物料留置 體內需手術移除 4. 血管內氣栓塞致
結 死或導致嚴重神 經學後遺症 5. 輸血相關之溶血
果 反應 6. 藥物錯誤致死 7. 產婦致死或因生 產所致之嚴重後 遺症 8. 新生兒遺失或抱 錯嬰兒 9. 現行法律所規定 須報告之事項
醫 員 員工死亡
永久性傷害
工需額外醫療 置，無其他 傷害
2. 員工自殺 2. 二名員工住院 處置或暫時無 後遺症或影
工 3. 三名以上員 3. 三名以上員工因 法工作
響
院
工住院
病需停止工作
2. 二名員工因意
外無法工作
結訪
客
果 服
務
1. 訪客死亡 2. 三名以上訪 客住院
1. 二名訪客住院
1. 二名訪客需額 僅需評估，無 不需任何評