18项医疗核心制度解读ppt课件

4.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室 和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
5.若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围 开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师， 给予指导或协助诊治。
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手术分类 （各专业手术分类详见专门资料）
根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：
情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，
以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，
配合会诊及抢救工作。 .
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科内会诊制度
会诊对象—科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重 并发症病例或具有科研教学价值的病例等 召集人—科主任 参加人员——全科医师、护士长、责任护士 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可
查房内容：要求对所管患者进行系统查房。尤 其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不 佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师 和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历； 了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食 等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果
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住院医师查房
查房次数：对所管的病人每日至少查房2次， 早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一 次，危重病人和新入院病人及手术病人重点 查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及 时处理。
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5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须 实行“五定”，即定数量、地点、定人员管理、定期消毒灭菌、 定期检查维修。
6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班， 并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科， 另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预 后，以取得家属或单位的配合。
患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师
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首诊医师负责制度
核心——责任主体划分
责任主体
首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、 转科或转院工作，直到有患者转科、 转院情形发生并完成。
责任主体
转入专科或医院。 接替首诊诊室（医师）职责
患
诊断明确
者
门 急
诊断不明确
2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师 医疗组负责，非正常上班时间或特情况（如主管医师手术、门诊值班或 请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导 参加组织。
3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通， 口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
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特殊手术类型及审批权限
①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 ②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、 知名人士及民主党派负责人。 ③各种原因导致毁容或致残的。 ④可能引起司法纠纷的。 ⑤同一病人24小时内需再次手术的。 ⑥高风险手术。 ⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有 关规定执行。 ⑧大器官移植。
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六、手术分级管理制度
1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理， 根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办 法》要求，结合本院工作实际，制订手术分级管理制度。
2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技 术状况，科学界定各级人员手术范围。
3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整 其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊 疗科目内开展的手术。
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主任(副主任）医师查房
查房次数：每周查房1-2次
查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对 新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定 重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护 理的意见；进行必要的教学工作；决定患者 出院、转院等
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主治医师查房
查房次数：一般患者每周查房3次，一般患者入 院后，二级医师首次查房不得超过48小时。
要求—会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须 于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录 在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报 请医务科及主管院长同意后实施。
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院外外出会诊制度
①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函 （用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续） 给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病 历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必时应 和拟请专家直接通话交流情况。
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现状：医务人员不熟悉医 疗核
心制度
医疗核心制度执行不 力
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执行医疗核心制度的现实意义
规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现
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4
查 度死 术 度手 制急 会 度疑 度三 首 对 亡 前 术 度危 诊 难 级 诊 制 病讨 分 重制 病 医负 度 例论 级 患度 例 师责
●主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）
●参加人员— 有关人员
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主管医师职责—
做好准备工作，将有关材料整理完善，写 出病历摘要，做好发准备。应作好书面记录， 并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括—
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术 职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、 讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病 程记录中。
组织专家会诊
诊
就
特殊情况
诊
危急症、三无 人员
组织抢救并上报
门
急
收入其他
诊 治
专科诊疗； 转入他院
疗
诊疗
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一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者 的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处 理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见； 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关 科室医师会诊；
时限：24小时内 资质：主治医师以上人员
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全院会诊制度
会诊对象—病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
申请人及申请程序— 科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定 并决定会诊日期。
要求
● 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人 员报医务科，由其通知有关科室人员参加。
删减：医患沟通制度
增加：手术安全核查制度、危急值报告制度、 抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度
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一 首诊负责制度
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●核心词——“责任制” ●意义——
在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任 主体制度
●目的—— 消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现 象
●适用范围—— 适用于门、急诊患者的诊疗过程
讨制 管 者 讨 查制 论度 理 抢 论 房度 制 制救 制制
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5
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理度度度度
管
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6
与原核心制度变化
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四、会诊制度
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急诊会诊制度
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、
危、重症的病人，由经治医师或主治医师提
出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，
并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，
可电话邀请。会诊医师应迅速（15分钟内）
到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会
诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病
●查房内容——
对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办
法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
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三、疑难病例讨论制度
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●讨论对象— 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等病例。
4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及 时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清 楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救 边记录，记时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
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三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意 的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为 非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门 组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安 排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与 所转医院联系安排后再予转院。
●主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院 长参加。
●记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
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外院来院会诊制度
会诊对象—本院不能解决的疑难病例。
申请人及申请程序—科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告， 科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责 接待事宜。
②接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参 加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续
③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出 会诊者，按医院有关规定处理。
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五、急危重症患者抢救制度
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1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术 规范，并建立定期培训考核制度。
卫计委十八项医疗核心制度解读
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2016年7月26日，《医疗质量管理办法》 经国家卫生计生委主任会议讨论通过， 于2016年11月1日正式施行。
办法第47条明确提出了《医疗质量安 全核心制度》，建立了医疗安全需遵 循的十八项核心制度。该制度明确了 医疗机构及其医务人员涉及医疗质量 的法律责任。
三类手术Βιβλιοθήκη Baidu
由科主任审批，副主任医师以上人员签发 手术通知单，报医务科备案。
二类手术
由科主任审批，高年资主治医师以上人员 签发手术通知单。
一类手术 由主治医师审批，并签发手术通知单。
●开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目， 需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员 会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社 会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
查房内容：要求重点巡视急危重、疑难、待 诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一 般患者；检查化验报告单，分析检查结果， 提出进一检查或治疗意见；核查当天医嘱执 行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检 查的医嘱；询问、检查患者饮. 食情况；征求 17
科室大查房
●频次——1~2次/周，危重病人随时随检、重点查房 ●主持人——科主任及其指定人员 ●参加人员——全科医师、护士长、责任护士
手术类 型
要求
四类手术 手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
三类手术 二类手术
手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重 大手术。
手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等 手术。
一类手术 手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。
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正常手术审批权限
手术类型
审批条件
四类手术
由科主任审批，高年资副主任医师以上人 员签发手术通知单，科主任根据科内讨论 情况，签署意见后报医务科和由业务副院 长审批。
由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务
及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗
意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时
准确，完整地做好会诊记录
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科间会诊
会诊对象—患者病超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行 科间会诊。 申请人—主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。 要求—
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员 会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不 得以任何理由推诿或拒绝。
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二、三级医师查房制度
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三级医师查房制度
查房形式
全科大查房 主任（副主任）医师查房
主治医师查房 住院医师查房
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危重者入院后当天要有上级医师查房； 夜间病重者入院后，次日要有上级医师 查房记录，二级医师书写三级医师查房 记录，一级医师书写二级医师查房记录， 查房前各级医师对需要进行讨论诊断和 治疗的病例，事前应查阅有关文献资料， 作好充分准备，以提高查房质量 。