心力衰竭与心衰中心建设的进展

心力衰竭与心衰中心建设的进展

心力衰竭是各种心脏病的最终过程，也是各种心脏疾病的终末期复杂临床综合征，院内早期死亡率和再住院风险高，2013 年美国心脏病学会基金会/ 美国心脏协会心衰指南指出，心衰影响全球超过2300 万人，相关成本估计为数十亿美元[1]。《中国心血管病报告2017》概要[2]指出我国心衰患病人数超过450 万例，专家估测实际患病人数可能超过1000 万例。心衰患者5 年全因死亡率接近50％，与恶性肿瘤相当【3】。

随着我国老年患者数量的增加，未来心衰患病率、住院率及治疗费用将显著增加，给患者家庭、医疗系统及社会均带来沉重负担。因此，心衰已成为一项重大的全球公共卫生问题，对我国公共卫生及健康事业更是一项严峻挑战。为贯彻国家分级诊疗政策，提高心衰的整体诊治水平以及实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和长期管理，中华医学会心血管病学分会、中国心血管健康联盟联合开展心衰中心建设项目。心衰中心以“规范心衰诊治，让每一位心衰患者均能接受最恰当的治疗，最大限度地降低心衰在住院率和死亡率”为目标，通过组建多学科管理团队，推行分级诊疗和双向转诊模式，实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和患者长期随访管理，提高心衰的整体诊治水平。鉴于此，根据2018心衰指南，参照以往的指南，本文通过心衰的定义及引起心衰的原因，心衰新的诊断与评估，出院

后管理，心衰中心建设的现状及发展作一阐述，希望能对我们心衰中心的建设有一定的指导意义。

一、心力衰竭的定义及目前的现状

心力衰竭分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。急性心力衰竭(AHF)是临床常见的心脏急危重症之一．指心力衰竭的症状在短时间内迅速发生

或加重．需要紧急处理的临床情况。AHF是由于心脏结构或功能的异常．迅速引起心排量的降低．导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征.心脏结构异常可以表现为心肌炎、心肌梗死或瓣膜病变等：功能异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭．也可以心律失常或心脏前后负荷不匹配引起，，AHF既可以是慢性心力衰竭加重．也可以是疾病的首发表现．严重时可发生肺水肿、心源性休克，甚至猝死．故需要紧急治疗，AHF预后很差，超过l／3的患者在之后的90 d内再住院或死亡。在美国，每年约有100万患者冈AHF住院，估计花费200亿美元以上，、随着对AHF病理生理机制认识的进步．其诊断和治疗也取得了一些进展。慢性心力衰竭是一种复杂的临床常见病、多发病，也是多种心脏疾病的最终结局。其发病率和病死率较高，约有50％的心力衰竭患者在5年内死亡，5年存活率与恶性肿瘤相仿。慢性心力衰竭已成为目前心血管疾病研究的重点和难点之一。

心力衰竭（心衰）作为当今最重要的心血管疾病之一，具有患病率高、死亡率高、再住院率高及医疗费用高的特点，长期以来都是各国重大的公共卫生问题，也是全球慢性病防治的重点。近年来，随着对疾病认识的不断提升，心衰防控的关注点不再局限于院内治疗，而是越来越重视心衰的全程管理，建立心衰患者的长期管理模式被认为对于改善患者预后、提高生活质量及降低医疗费用具有重要意义。随着各种诊疗方法的进步，心衰住院患者的院内病死率显著下降，但出院后的长期预后仍然很差，其再住院率也高居各种疾病首位。美国心衰患者1 个月内再住院率为25％，6 个月内再住院率高达50％。心衰作为慢性进行性疾病，院内治疗仅是患者漫长病程中的一个短暂阶段，如何建立多学科协作的心衰管理体系，给予患者覆盖疾病全程的整体化治疗是目前心衰管理的重要方向【4】。

二、心衰的诊断和评估

一）心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1），再进一步确定心衰的

病因和诱因；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。

二）其次心衰的诊断与评估需要通过常规检查，如：心电图检查、X 线胸片、生物标志物、经胸超声心动图、实验室检查；

三）最后心衰的诊断与评估还需要通过特殊检查，用于需要进一步明确病因和病情评估的患者，如心脏核磁共振，冠状动脉造影术、心脏CT、负荷超声心动图。核素心室造影及核素心肌显像和/或代谢显像、心肺运动试验、6min步行试验、有创血流动力学检查、心肌活检、基因检测及生活质量评估。

四）心衰的预后评估。

下列参数与心衰患者的不良预后相关：LVEF 下降、利钠肽持续升高、NYHA 心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS 增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷等。

三、心衰的预防和管理

2018年心衰指南强调强调心衰要早筛早诊，加强预防。心衰的发展分为四个阶段，对于处于前两个阶段，心衰症状不明显或心脏尚未发生异常的心衰高危人群来说，提早用利肭肽（BNP）进行筛查，控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险（表2，表3）。

建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生【5】。

一）对心衰危险因素的干预

1. 高血压：高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50％。根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生[41－42]（Ⅰ，A）。对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在130 / 80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）以下（Ⅰ，B）。

2. 血脂异常：根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生的风险（Ⅰ，A）。

对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰（Ⅰ，A）。

3. 糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病（Ⅰ，C）。近来研究显示钠－葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（恩格列净或卡格列净）能够降低具有心血管高危风险的2 型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。

4. 其他危险因素：对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生（Ⅱa，C），戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生（Ⅰ，C）。

5. 利钠肽筛查高危人群：Framingham 研究证实BNP 可预测新发心衰的风险。心衰高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50 ng/L），然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生。故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群（心衰A 期），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰（Ⅱa，B）。

二）对无症状性左心室收缩功能障碍的干预对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍（包括LVEF 降低和/或局部室壁活动异常）的患者，推