肝硬化-上消化道出血

肝功能衰竭的临床表现
一）代偿期肝硬化：无特异性症状，可有食 欲减退、乏力、消化不良、恶心、呕吐、 腹泻等非特异性症状。
（二）失代偿期硬化：症状显著，主要表现 为肝功能减退和门脉高压症两大类临床表 现，同时有全身多系统症状。
肝功能减退的表现
全身表现:消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝 暗无光泽（肝病面容）和发热
病因
• 病毒性肝炎 • 慢性酒精中毒 • 胆汁郁积 • 药物或毒物 • 肝脏血液循环障碍 • 遗传和代谢性疾病 • 免疫紊乱 • 血吸虫病 • 隐原性肝硬化
肝硬化的分类
• 国际上按形态将肝硬化分为：小结 节型、大结节型、大小结节混合型 及不全分隔型肝硬化
正常肝脏病理切片
可见肝小叶的形态：终末肝小静 脉（中央静脉V），汇管区在小 叶的周边。
1~2 轻度
3~4 中~重度
34~51
>51
28~34
<28
15~17
≥18
A级5~8分 B级9~11分 C级12~15分
肝硬化的预后
• 取决于病人的营养状况、有无腹水、 有无肝性脑病、血清胆红素和蛋白水 平及凝血酶原时间，还与病因、年龄、 性别有关。
• 一般来说病毒性肝炎引起的肝硬化预 后差；年龄较大者、男性预后较差。
溶抑制因子的生成及对活性 凝血因子的清除
• 肝脏就像人体内最大的综合加工 工厂，在机体生命活动中起着至 关重要的作用。
肝功能化验的简单意义
• 1、反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标:总蛋白 （TP）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶 原时间（PT）
• 2、反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转 氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶 （LDH）
肝硬化上消化道出血
管文花
肝脏是人体最大的腺器官
肝小叶结构
• 是肝的结构功能单位，呈多边棱柱 体，有中央静脉，肝板向四周呈放 射状排列，肝板之间为血窦。
• 肝细胞：多面体的腺细胞，胞质 嗜酸性，功能复杂
Kupffer细胞
• 1、位于窦状腺内，固定于内皮上 • 2、仅占肝脏体积到2%，却承担
着机体单核吞噬细胞系统功能 80%~90% • 3、具有吞噬、吞饮异物，净化血 液、维持肝脏内环境稳定、参与 多种细胞新成代谢、还可调节肝 细胞功能
出血倾向和贫血：与肝合成凝血酶原和凝血因子减少、 脾亢、毛细血管脆性有关。不同程度的贫血与营养不 良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾亢有关。
内分泌紊乱：激素增多，雌激素(蜘蛛痣）、醛固酮 和抗利尿激素
消化道表现：食欲不振，进食后上腹饱胀感，恶心或 呕吐，易腹泻
门脉高压的临床表现：门静脉压力持续升高
>10mmHg
侧支循环形成：食道下段和胃底静脉曲张-
消化道出血 腹壁静脉显露和曲张 直肠下端静脉丛-痔疮 腹膜后交通支
腹水形成 脾肿大-血三系减少
肝病严重程度及预后判断
白蛋白及白蛋白/球蛋白 (A/G)
.肝脏是合成白蛋白的唯一场所。A/G倒置见于肝功
能严重损伤
血清胆红素 失代偿期可出现结合胆红素和总胆
• 6、对肝肿瘤诊断意义的血清标志物：甲胎蛋白（AFP）
• 为什么会出现肝硬化？
肝硬化
• 肝细胞弥漫性变性坏死，继而出 现纤维组织增生和肝细胞结节状 再生，这三种改变反复交错进行， 结果肝小叶结构和血液循环途径 逐渐被改建，使肝变形、变硬而 形成肝硬化。
• 在西欧和美国，次于恶性肿瘤、心血管病、 脑血管病和意外事故，居死亡原因的第5位。 在我国发病年龄以21－50岁多见，占85％左 右，男女比例为4－8：1，中年男性患肝硬 化最为突出。
Kupffer细胞
• 4、Kupffer细胞还可以产生许多 细胞因子，如肿瘤坏死因子、白 介素、前列腺素、白三烯、血小 板激活因子等。
肝脏功能
• 肝脏具有双重供血功能，血流丰富， 每小时约有100L血液经过。
• 70%~75%来自门静脉，肝细胞经 肠道消化吸收各种营养物质；
• 20%~30%来自肝动脉，肝细胞又 可摄取由肺输送的氧气和其他组织 中携来的代谢产物；
• 3、反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红 素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆酸（TBA）、 血氨（NH3）
• 4、对诊断胆汁淤积有帮助的酶指标：碱性磷酸酶 （AKP）、γ-谷氨酸转肽酶（GGT）
• 5、反映肝脏间质成分增生（肝纤维化）的指标：Ⅲ 型胶原（PCⅢ）、糖蛋白-层粘连蛋白（LN）、蛋白 聚糖-透明质酸（HA）
小结节性肝硬化病理切片
肝表面呈弥漫的 颗粒状或结节状
显示肝实质被纤维组织包绕分割， 形成大小不一的假小叶。酒精性肝 硬化常见类型
大结节性肝硬化病理切片
大结节性肝硬化并肝细胞癌
hepatoma in macronodular cirrhosis：Leabharlann Baidu多个棕色癌结节。
结节大小不一，纤维间隔宽， 是慢性乙型肝炎感染导致的 肝硬化常见类型
肝脏功能
• 肝脏也具有双重输出通道，包括肝静脉和胆道。
• 胆汁通路：
• 毛细胆管→肝管→胆总管→十二指肠
•
↑
↓
•
胆囊 胆囊管
• 肝的血流通路：
• 门静脉→小叶间静脉↘
• 脉
→肝窦状隙→中央静
• 肝动脉→小叶间动脉↗
• →小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉→右心
肝脏功能
• （一）代谢功能 • （二）排泄功能 • （三）解毒功能 • （四）凝血和纤溶因子、纤
红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标
凝血酶原 血清酶学检查 ALT AST 甲胎蛋白（AFP) 血氨的测定
Child-pugh分级表
变量
肝性脑病（级） 腹水 胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） 凝血酶原时间（秒）
分 1 无 无 <34 ≥35 ≤14
数（危险性）
2
3
• Child-pughC级病人预后差。如再出 现肝肾综合征、肝性脑病、合并食道 胃底静脉曲张破裂出血、严重感染等 则病情危急，预后差。
肝功能不全
• 概念： • 凡各种肝损伤因素使肝细胞（肝实质
细胞和Kupffur细胞）发生严重损害， 使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫 功能发生严重障碍，机体出现黄疸、 出血、继发性感染、肾功能障碍、脑 病等一系列临床综合征称~ • 多直接或间接的与Kupffur细胞功能障 碍所形成的肠源性内毒素有关