血管性痴呆诊断依据及研究进展

植床和实验医学毒志２００９年１鼻第８基弟１期・１３９・血管性痴呆诊断依据及研究进展
刘人杰（综述）涂秋云（审校）（中南大学湘雅三医院神经内科湖南长沙４２１０００）
【关键词】血管性痴呆诊断依据智能认知功能障碍
血管性痴呆（ｖ鹊ｃＩｌｌａｒｄｅｍｅｎｔｉａ，ＶａＤ）是一组由脑血管疾病导致的智能及认知功能障碍的临床综合征，是老年期痴呆的常见病因之一。

目前国内外公认的ＶａＤ诊断标准的有几种，但由于各诊断标准侧重点不同，导致临床诊断欠清晰，特别是与阿尔茨海默病（ａｌｚｈｅｉｍｅｒ＇ｓｄｉｓｅａｓｅ，ＡＤ）鉴别时容易混淆，以致临床诊断与病理学诊断的符合率仅为６６．１７％…。

临床及神经病理学研究表明．血管性痴呆是继ＡＤ之后导致痴呆的第二位病因【２Ｊ。

国内流行病学调查显示，ＡＤ与ＶａＤ在痴呆发病率和患病率的研究报道各有不同，但可以肯定的是ＶａＤ在老年痴呆中占有重要比例，特别是在心脑血管疾病不断增加以及人口老龄化的今天，ＶａＤ的诊断标准的明确，为临床预防及治疗提供重要理论依据。

本文就ＶａＤ近１０年内国内外诊断研究进展做一综述。

１血管性痴呆概念的提出及其分类
２０世纪５０年代，欧美等国家根据痴呆发生的临床学表现首次提出了“缺血性痴呆”（ｈｃｈｅｍｉｃｄｅｍｅｎｔｉａ）的概念，１９７０年Ｔｏｍｌｉｓｏｎ将这种类型痴呆定名为“动脉硬化性痴呆”。

１９７４年，Ｈａｅｈｉｎｓｋｉ又提出“多发性脑梗死性痴呆”（ＭＩＤ）的概念，直到１９９２年世界卫生组织（ＷＨＯ）在国际疾病分类法（ＩＣＤ一１０）中统一了“血管性痴呆”的概念。

国际分类方案将ＶａＤ划分为：急性起病的ＶａＤ，包括卒中后多发梗塞性痴呆（ＭＩＤ）、单个关键梗塞灶所致的痴呆和与内囊的下膝部腔梗相关的痴呆；亚急性起病ＶａＤ，包括腔隙状态、Ｂｉｎｇｓｗａｎｇｅｒ型老年性痴呆、常染色体显性遗传脑动脉病（ＣＡＤＡＳＩＬ）和淀粉样脑血管病。

２血管性痴呆的诊断标准研究进展
血管性痴呆的临床诊断由于始终缺乏理想的生化指标，病理检查仍是唯一的诊断金标准。

目前临床常用的诊断标准必须具备痴呆症状，卒中史或短暂性脑缺血发作史，局灶性神经系统体征，影像学证实脑内存在局灶性病灶，确诊需要病理检查或脑组织活检证实无老年斑及神经原纤维缠结。

２．Ｉ血管性痴呆的常用诊断标准
２．１．１国立神经系统疾病和卒中研究所与国际神经科学研究和教育学会（ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ）血管性痴呆的诊断标准【３１①痴呆：指记忆明显减退及至少２个其他认知功能障碍引起的日常生活能力减退；②脑血管病：指局灶性神经系统体征，影像学上大或小血管梗死，特殊部位梗死或广泛的白质改变；③痴呆与脑血管病有关：指痴呆发生于卒中后３个月内，突然或阶梯性认知功能障碍；④支持血管性痴呆的体征：包括早期步态障碍，行走不稳或易跌倒病史，早起出现排尿症状，而非尿路病变所致，假性延髓麻痹，个性和情绪改变。

２．１．２国际通用的诊断标准（１）可能的ＶａＤ，包括下列项目：①痴呆症状：认知功能较以往减退，表现为记忆力损害及二项或二项以上认知功能损害（定向力、注意力、语言、视空间功能、执行功能、运动控制和行为）。

有临床和神经心理测试证实。

这些功能缺陷足以影响患者日常生活，不单纯是由卒中所致的躯体障碍引起；排除标准：有意识障碍，谵妄，精神病，重度失语。

明显感觉
运动损害；其它能引起记忆、认知功能障碍的系统性疾病和其它脑部疾病。

②脑血管病：神经病学检查有局灶性体征，如：偏瘫、下部面瘫、巴宾斯基征、感觉缺失、偏盲、构语障碍等，脑部影像学检查有相关脑血管疾病的证据。

③以上两个疾病诊断具相关性。

（２）可疑的ＶａＤ，痴呆合并有局灶性神经体征，但没有脑影像学检查证实或痴呆和卒中之间缺乏明显的联系或隐袭起病和病程多变。

（３）确诊的ＶａＤ，指临床上符合可能的ＶａＤ同时组织病理学检查（活检或尸解）证实以及没有与年龄不符的神经原纤维缠结和老年斑。

２．１．３中华医学会全国第四次脑血管疾病学术会议确定血管性痴呆诊断标准（１９９５）①符合美国诊断与统计手册（ＤＳＭ一Ⅳ）Ｈ１痴呆诊断标准；②急性或亚急性发病的神经系统症状和体征；③既往有脑卒中病史；④病程波动成阶梯型进展；⑤合并高血压糖尿病冠心病和高血脂等；⑥Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表计分大于或等于７分；⑦ＣＴ及ＭＲＩ证实脑内多发的皮质或皮质下缺血性病变。

２．１．４其他辅助诊断标准及量表国际疾病分类法（ＩＣＤ一１０）血管性痴呆诊断标准；美国诊断与统计手册（ＤＳＭ一１Ｖ）血管性痴呆诊断标准；长谷川智能简表；美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心（ＡＤＤＴｅ）缺血性血管性痴呆的诊断标准；Ｈａｅｈｉｎｓｋｉｎ（１９７５）提出的（ＨＩＳ）缺血量表。

２．１．５各诊断标准之间比较及评价ＤＳＭ—ＩＶ、ＡＤＤＴｃ、ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ、ＩＣＤ一１０等这些标准通过神经病理学证实，都是仅仅具有高的特异性而敏感性较低。

对于ＤＳＭ—ＩＶ标准需要具备神经系统局灶性体征、症状，及脑血管病证据；ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ标准则引入了病程呈阶梯性恶化的要素；ＩＣＤ一１０标准强调了局灶性认知损害特征；ＡＤＤＴＣ标准完善了将影像学证据作为诊断依据。

２．１．６ＶａＤ各诊断标准的局限性有研究表明由于诊断标准的不同所检出的患病率和发病率之间有４—５倍的差异，各标准的可靠性和符合率评价发现，其差异主要与各个标准对ＶａＤ的卒中史、神经系统症状和体征、影像学检查等方面的要求不同有关。

另一方面，ＶａＤ的诊断标准存在较高程度的主观判断，医生之间的诊断符合率也很低”Ｊ。

影像学研究发现ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ标准与影像学的一致性低∞１。

ＮＩＮＤＳ—ＡＩＲＥＮ的ＶａＤ诊断标准可操作性强，标准严谨，其记忆评估却采用ＡＤ的标准，而传统上公认ＶａＤ的发生是在卒中之后，但由于ＶａＤ是反复缺血发作造成的。

有些患者表现为几年内逐步恶化的认知障碍，而并无卒中的临床表现．临床上据此标准常诊断为ＡＤ。

ＡＤＤＴＣ诊断标准中没有梗死的慢性缺血，同样也能导致认知功能障碍而且缺血性改变可与其它病理改变同时存在。

神经病理检查有脑小动脉（直径＜２００Ｌｍ）的血管病，有中到重度的动脉硬化，这些病例貌似ＡＤ，实际上却是＂ＣａＤ…。

ＩＣＤ一１０的ＶａＤ诊断标准对ＶａＤ亚型的划分没有考虑发病机制，难以分辨ＶａＤ的不同类型，难以制定有效的针对性治疗。

ＤＳＭ—ＩＶ的ＶａＤ诊断标准主观性因素太强，不便操作，没有发挥神经影像学的作用，仅根据ｌ临床表现来区分ＶａＤ与ＡＤ相当困难。

万方数据
・１４０・ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＶ０１．８。

Ｎｏ．１．Ｊｈｎ．２００９
２．２神经影像学、神经心理学、行为学等相关研究提高了ＶａＤ诊断常用于ＶａＤ诊断的影像学设备主要有ＣＴ、ＭＲｌ［包括磁化传递成像（ＭＴＩ）；弥散加权成像（ＤＷＩ）；灌注成像（ＰＩ）及磁共振波谱分析（ＭａＳ）］、单光子发射计算机体层摄影（ＳＰＥＣＴ）、正电子发射体层摄影（ＰＥＴ）及经颅多普勒超声（ＴＤＵ）。

新出现的影像学检测方法包括多排螺旋ＣＴ（ｍｕｌｔｉ—ｄｅｔｅｃｔｏｒｓｐｉｒａｌｃＴ，ＭＳＣＴ）、ＣＴ血管造影术（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．ＣＴＡ）、数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）、ＣＴ灌注成像（ＣＴｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，ＣＴＰ）。

与ＤＳＡ比较，ＣＴＡ具有创伤小，检查简便、快速，观察颅内动脉整体情况清楚，能同时显示血管的管腔、管壁及其病变．以及血管周围结构和骨骼等优点伸］。

６４排ＭＳＣＴ使用团注含碘对比剂和动态扫描技术进行脑血流灌注检查，可同时获取８层脑灌注图像，每层厚度为５ｍｍ，一次扫描覆盖４ｅｍ厚度的组织块，弥补了既往ＣＴ灌注成像（ＣＴｐｅｒｆｕ・ｓｉｏｕｉｍａｇｉｎｇ。

ＣＴＰＩ）覆盖范围小、容易漏诊小病灶的不足；但ＣＴＰ能获得脑组织灌注的绝对值，检查结果准确一Ｊ。

ＳＰＥＣＴ主要用来估测脑血流灌注。

ＰＥＴ脑成像对痴呆患者应用广泛，通过对葡萄糖代谢的分析，明确大脑能量代谢过程及途径，通过统计参数图（ＳＰＭ）及感兴趣区（ＲＯＩ）分析结果可以得出ＡＤ与ＶａＤ患者的ＰＥＴ脑图像存在明显差异，鉴别诊断两种痴呆有用【１引。

３ＶａＤ诊断面临的困境与展望
目前ＶａＤ诊断标准的构成是根据专家的观点，包括危险因素、神经学的表现、发病机制．并且具有高灵敏度和特异性指标，同时要求与ＡＤ的临床征象截然不同。

但是这些标准已经经历了很长时间，需要更新和补充新的资料。

严格的区分ＡＤ与ＶａＤ相当困难，二者临床表现类似且病理学改变同时存在，临床流行病学研究证实血管性危险因素不仅是ＶａＤ而且也是ＡＤ的危险因素¨“。

ＡＤ与脑血管病有着共同的危险因素，表明了ＡＤ与ＶａＤ之间是可以并存的。

病理学检测约半数ＶａＤ的患者在尸检时发现伴随ＡＤ【Ｉ２‘。

尽管不同的诊断标准得到的血管性痴呆的患病率及发病率不同，但目前可以明确：卒中后血管性痴呆患病率或发病率都是最高的；多梗死性痴呆是急性起病的ＶａＤ中最常见的病理类型，亚急性起病ＶａＤ则以腔隙状态和皮质下脑白质病变最多见¨３｜。

ＶａＤ诊断研究有待不断加深，不断整理完善。

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２００６，８２（９６４）：１０１一１０５．
（收稿Ｅｌ期：２００８一ｌＯ—０８）
更正
本刊２００８年第７卷第ｌｌ期第１６０页文章“激光共聚焦显微内镜在胃肠道疾病中的应用”，作者“胡迎宾”。

文中“４激光共聚焦显微内镜在胃癌中的应用”一段中，第９行的“新生腺体的破环是高分化腺癌的特征”应为“新生腺体的破坏是高分化腺癌的特征”。

“６激光共聚焦显微内镜在镜下结肠炎中的应用”一段中，第４行“胶原性结肠炎与淋巴细胞性结肠炎的显著区别在于靠近基底膜上皮下有一层大于１０ｍ的胶原带”应为“胶原性结肠炎与淋巴细胞性结肠炎的显著区别在于靠近基底膜上皮下有一层大于１０Ｉｒｍ的胶原带”特此更正！
《临床和实验医学杂志》编辑部２００９年１月万方数据。