《病历书写》PPT课件
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发现血糖升高1月 食管癌术后2月，要求入院化疗
主 诉-1
3.主诉多于一项时，可按A主dd次Yo或ur发Te生xt时间的先后分别列出，一 般不超过3个。
反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天 上腹痛5年，呕血，便血1天”等
4.与现病史、第一诊断相符，主诉是现病史、诊断提炼出来的。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及 时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
concept
Concept
Concept
Concept
前 言-5
Add Your Text
病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检 查患者的情况（体征）。
采访者（医生）采访后→看有关书籍→把遗漏的症状、体征 再询问、查体（再采访） →通过辅助检查→综合一个基本 诊断→最后再能书写病历。
每位co患nce者pt基于其临Co床nce特pt点、入院C目onc的ep、t 生活环C境onc、ep性t 格特点、 就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病 历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。
11、首次病程记录
12、上级医师查房纪录
13、日常病程记录
14、出院记录（小结） 15、沟通 16、疑难病例讨论记录 17、危重症病例讨论记录 18、死亡病例讨论记录 19、抢救记录 20、术前讨论记录 21、术前小结书写 22、麻醉前（后）查房记录 23、Co麻nc醉ept记录书写Concept 24、手术记录书写 25、术后首次病程记录 26、死亡记录（小结） 27、住院病案首页
书写规范病历是医生 必备的基本功，它既 可以锻炼医生认真负 责、严谨求精的工作 作风，又可以培养医 师临床思维能力，提
高业务水平。
2/20/2021
• 病历内涵的五个要求：
注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识
1
2 贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点
注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有 严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性
前 言-1
基本要求（10条）
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊 病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
concept
Concept
Concept
Concቤተ መጻሕፍቲ ባይዱpt
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、
规范。
前 言-2
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病历资料可以使用蓝或A黑dd色Y油our水T的ext圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
宝鸡市中心医院 张锦
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片
等资料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。
2/20/2021
从医院角度来讲，病 历可以反映医院医疗 质量、技术水平和管 理水平，既是临床科 研的基础资料，又是 生动的教科书。
对病历的要求是：一 份好的病历必须是脉 络清晰、层次分明、 逻辑性强的“故事”。
上腹部持续性疼痛15小时，胸骨后闷痛5小时。
2.一般用症状学名词，原则上不用诊断结果或辅助检查结果代 替主诉co。nce但pt在确实没Co有nce症pt状和体征C的onc情ep况t 下，临C床onc实ep验t 室、医 学影像检查异常结果也可作为主诉。或疾病已明确诊断，住院 目的是为进行某项特殊治疗。
前 言-5
concept
Concept
Concept
Concept
主 诉-1
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
Add Your Text
1.词语应规范、严谨，尽量采用医学术语，一般不超过20个字。 主诉中的时间数字统一用阿拉伯数字，要尽量明确，避免使用 “数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时， 主诉时限应以小时、分钟计算。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
concept
Concept
Concept
Concept
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
前 言-3
concept
Concept
Concept
Concept
现病史-1
现病史
1.发病情况：A记dd 录You发r T病ex时t 间、地点、起病缓 急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状的部位、性质、持续时间、程度、 缓解或加剧因素，及其演变过程。如疼痛，应该详 细询问疼痛部位、程度、性质、是持续还是阵发， 有无间歇性，有无放射性，与饮食有无关系，疼痛 时伴随的症状。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人
员签名。
Add Your Text
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应
当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作
实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，
采用24小时制记录。
concept
Concept
Concept
Concept
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应
当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为
能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，
前 言-4
应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被 授权人无法及时签字的A情dd况Yo下ur，Te可xt由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
3
提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利
4
于选拔优秀病历
鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作
45
2/20/2021
目录
1、基本要求
2、主诉
3、现病史
4、既往史
5、个人史、婚育史、月经
史、家族史
6、体格检查
7、专科情况
8、辅助检查
9、初c步on诊cep断t 10、入院诊断
Concept
主 诉-1
3.主诉多于一项时，可按A主dd次Yo或ur发Te生xt时间的先后分别列出，一 般不超过3个。
反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天 上腹痛5年，呕血，便血1天”等
4.与现病史、第一诊断相符，主诉是现病史、诊断提炼出来的。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及 时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
concept
Concept
Concept
Concept
前 言-5
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病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检 查患者的情况（体征）。
采访者（医生）采访后→看有关书籍→把遗漏的症状、体征 再询问、查体（再采访） →通过辅助检查→综合一个基本 诊断→最后再能书写病历。
每位co患nce者pt基于其临Co床nce特pt点、入院C目onc的ep、t 生活环C境onc、ep性t 格特点、 就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病 历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。
11、首次病程记录
12、上级医师查房纪录
13、日常病程记录
14、出院记录（小结） 15、沟通 16、疑难病例讨论记录 17、危重症病例讨论记录 18、死亡病例讨论记录 19、抢救记录 20、术前讨论记录 21、术前小结书写 22、麻醉前（后）查房记录 23、Co麻nc醉ept记录书写Concept 24、手术记录书写 25、术后首次病程记录 26、死亡记录（小结） 27、住院病案首页
书写规范病历是医生 必备的基本功，它既 可以锻炼医生认真负 责、严谨求精的工作 作风，又可以培养医 师临床思维能力，提
高业务水平。
2/20/2021
• 病历内涵的五个要求：
注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识
1
2 贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点
注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有 严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性
前 言-1
基本要求（10条）
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊 病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
concept
Concept
Concept
Concቤተ መጻሕፍቲ ባይዱpt
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、
规范。
前 言-2
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病历资料可以使用蓝或A黑dd色Y油our水T的ext圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
宝鸡市中心医院 张锦
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片
等资料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。
2/20/2021
从医院角度来讲，病 历可以反映医院医疗 质量、技术水平和管 理水平，既是临床科 研的基础资料，又是 生动的教科书。
对病历的要求是：一 份好的病历必须是脉 络清晰、层次分明、 逻辑性强的“故事”。
上腹部持续性疼痛15小时，胸骨后闷痛5小时。
2.一般用症状学名词，原则上不用诊断结果或辅助检查结果代 替主诉co。nce但pt在确实没Co有nce症pt状和体征C的onc情ep况t 下，临C床onc实ep验t 室、医 学影像检查异常结果也可作为主诉。或疾病已明确诊断，住院 目的是为进行某项特殊治疗。
前 言-5
concept
Concept
Concept
Concept
主 诉-1
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
Add Your Text
1.词语应规范、严谨，尽量采用医学术语，一般不超过20个字。 主诉中的时间数字统一用阿拉伯数字，要尽量明确，避免使用 “数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时， 主诉时限应以小时、分钟计算。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
concept
Concept
Concept
Concept
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
前 言-3
concept
Concept
Concept
Concept
现病史-1
现病史
1.发病情况：A记dd 录You发r T病ex时t 间、地点、起病缓 急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状的部位、性质、持续时间、程度、 缓解或加剧因素，及其演变过程。如疼痛，应该详 细询问疼痛部位、程度、性质、是持续还是阵发， 有无间歇性，有无放射性，与饮食有无关系，疼痛 时伴随的症状。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人
员签名。
Add Your Text
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应
当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作
实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，
采用24小时制记录。
concept
Concept
Concept
Concept
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应
当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为
能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，
前 言-4
应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被 授权人无法及时签字的A情dd况Yo下ur，Te可xt由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
3
提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利
4
于选拔优秀病历
鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作
45
2/20/2021
目录
1、基本要求
2、主诉
3、现病史
4、既往史
5、个人史、婚育史、月经
史、家族史
6、体格检查
7、专科情况
8、辅助检查
9、初c步on诊cep断t 10、入院诊断
Concept