循环系统常见症状和体征

循环系统常见症状和体征
成都医学院第一附属医院内一科 王秋林
心脏病常见症状
胸痛(Chest Pain ) 呼吸困难(Dyspnea) 心悸（Palpitation) 晕厥(Syncope) 水肿（Edema) 紫绀（Cyanosis)
心脏病常见症状-胸痛
病因
心源性 心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 心脏神经官能症 其它
心脏杂音产生的机理是什么? 对心脏杂音的描述应包括哪些内容? “末梢血管征”有哪些检查内容?有何意义? 二尖瓣狭窄病人可有哪些体征? 主动脉瓣关闭不全的病人可有哪些体征? 何谓水冲脉、绌脉、奇脉、交替脉？有何意义？
主动脉瓣狭窄
视:心尖搏动向左下移位 触:心尖抬举样冲动，在主动脉瓣区可 触及收缩期震颤 叩:心浊音界向左下扩大 听:A2减弱或消失,主动脉瓣区可听到 粗糙的收缩期杂音,向颈部传导
主动脉瓣关闭不全
视:心尖搏动向左下移位,且范围弥散 触:心尖搏动向左下移位,抬举性搏动 叩:心浊音界向左下扩大,呈靴形 听:心尖部S1减弱,A2减弱或消失, 在主动脉 瓣第二听诊区听到叹气样舒张期杂音,可传 到心尖部 外周血管体征:毛细血管搏动征,水冲脉,动脉 枪击音
听诊部位
时象 强度 性质 传导 生理性 肺动脉瓣 心尖部 收缩期 低于2级 柔和 不传导 病理性 某一瓣区 收缩期或舒张期 强于3级 粗糙 常传导
其他重要体征
心包摩擦音 震颤 外周血管体征
心脏各种震颤的临床意义
--------------------------------时期 部位 疾病 收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺 舒张期 心尖部 二狭 连续性 胸骨左缘2肋间 动脉导 及其附近 管未闭

心脏病常见症状 心悸
常见病因
心脏搏动增强 心律失常 心动过速 心动过缓 心律不齐 心脏神经官能症

心脏病常见症状 心悸
问诊要点
诱因 伴随症状 原发病

心脏病常见症状
晕厥
病因
心源性 心脏排血受阻 心律失常 其它
心脏病常见症状-
晕厥
问诊要点
发作体位 诱因 发作前症状 伴随症状
S1
S2
S1
连续性杂音与往返性杂音的鉴别
----------------------------------------------------------
小
结
收缩期杂音 舒张期杂音 心尖部 二闭,左室扩张, 二狭,相对 生理性 性二狭 主瓣区 主狭,主动脉扩张 主闭 肺瓣区 肺狭,肺动脉扩张 肺闭,相对 生理性 性肺闭 三瓣区 三闭,右室扩张 三狭 胸骨左4肋间 室缺 主闭 ---------------------------------
梨形心
靴形心
二尖瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全
立位
卧位
心包积液
心率与节律改变
快而规则：窦速、阵发性心动过速 慢而规则：窦缓、三度传导阻滞伴 逸搏心律 心律不齐：窦性心律不齐、早搏、 二度或高度传导阻滞、房颤
S1
正常
S2 心底部 心尖部 心尖部 心尖部
胸骨左缘及心尖部
S1增强 S1减弱
S1分裂
影响S1的强度
舒张中期奔马律 收缩期前奔马律 四音律
开瓣音
机理： 意义：二尖瓣狭窄
人工瓣膜替换术后的异常心音
血 流 加 速
瓣膜口或血管狭窄
心室或大血管扩张致相对狭窄
瓣膜关闭不全
相对关闭不全
大血管或心腔出现分流
心腔内漂浮物
心脏杂音产生机理
1.血流加速 2.瓣膜病变 3.大血管或心腔扩大 4.分流 5.心腔内漂浮物
心脏病常见症状 胸痛
问诊要点


1、部 位 2、性质与程度 3、持续时间 4、诱因 5、缓解方式 6、放射 7、伴随症状
心脏病常见症状
呼吸困难
病因
心脏因素：心功能不全 心包填塞等 心外因素: 呼吸统疾病 血液系统等
心脏病常见症状-
呼吸困难
问诊要点
发病急缓 与体位、运动的关系 伴随症状
心脏病常见症状-
咳 嗽
病因
心脏因素： 心功能不全 肺栓塞等 心脏外因素：呼吸系统疾病 中枢性咳嗽等
心脏病常见症状
水肿
病因
全身性水肿 心源性 肾源性 肝源性 其他原因 局部性水肿 局部炎症 静脉回流受阻等
心脏病常见症状
水肿
问诊要点 既往病史
首发部位 伴随症状
心脏病常见症状
紫绀 中心性紫绀：心血管混血性 肺源性 周围性紫绀：周围耗氧相对增加 动脉缺血wk.baidu.com 混合性紫绀：心功能不全 异常血红蛋白衍化物
听杂音时应包括的内容
部位 时象 杂音的传导 杂音的音调 杂音的响度 杂音与呼吸、体位、运动及某些药物的关系
心脏听诊部位
收缩期杂音的强度分级
1级:杂音很微弱,所占时间很短,开始数秒可 能听不到 2级:较易听到的弱杂音 3级:中等强度的杂音 4级:较响亮的杂音,常伴有震颤 5级:非常响亮,震耳,听诊器离开胸壁即听不 到,均伴有震颤 6级:极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听 到,有强烈的震颤
---------------------------------------------------------
周围血管征
水冲脉 毛细血管搏动 枪击音

异常脉搏
水冲脉:脉波迅速上升、又突然下降。提 示脉压增大，多见于主动脉瓣关闭不全。 绌脉：脉搏速率慢于心室率，提示心房 纤颤。 奇脉:吸气时脉搏强度明显减弱或消失。 提示心包积液或缩窄性心包炎。 交替脉:节律正常而交替出现一强一弱的 脉搏。是心肌严重损害的表现。
心脏杂音时象
二尖瓣关闭不全杂音示意图
室 间 隔 缺 损 杂 音 示 意 图
主动脉狭窄杂音示意图
肺 动 脉 瓣 狭 窄 杂 音 示 意 图
主动脉瓣关闭不全杂音示意图
二尖瓣狭窄杂音示意图
动 脉 导 管 未 闭 杂 音 示 意 图
杂音的传导 杂音的音调 杂音与呼吸、体位、 运动的关系
生理性杂音与病理性杂音的鉴别
心脏病常见症状
紫绀 问诊要点：发病年龄 心、肺病史 伴随症状
心 脏 体 征
心室增大的体征 心率与节律改变 心音改变 心脏杂音 其它重要体征
左心室肥大
左心室肥大
心尖搏动向左下移位 心尖搏动范围多大于2cm 心尖部抬举样冲动 心浊音界向左下扩大
右心室肥大
右心室肥大
心尖搏动向左移位 心前区抬举样冲动 剑突下心尖搏动(见于肺气肺伴右心肥 厚) 心前区隆起(见于儿童期即发病者) 心浊音界向左扩大
器质性与相对性二尖瓣狭窄杂音
鉴别点 器质性 相对性 心尖部舒 粗糙,收缩期 柔和,舒张中期 张期杂音 前有增强 呈递增型 拍击样S1 常有 无 开瓣音 常有 无 震颤 多有 无 心律 常有房颤 常为窦性 心脏增大 左房,右室增大 左室,左房增大 吸入亚硝酸 杂音增强 杂音减弱 异戊酯 X线心影 二尖瓣型 主动脉型 -----------------------------------------
舒张期奔马律与生理性S3
奔马律 重症器质性心脏病 心率>100bpm 三个心音时间 间隔大致相等 性质相近. S3 正常人 正常 S3距S2较近 音调较低
收缩期前奔马律
左心房性奔马律：高心病、主狭 右心房性奔马律：严重肺高压、 肺狭
心脏病的体征
心室增大 心率、节律改变 心音改变 心脏杂音 额外音
二尖瓣狭窄
视:二尖瓣面容,心尖搏动向左移位 触:心尖区可能触及舒张期细震颤 叩:梨形心 听:心尖部S1增强并闻及隆隆样舒张中 晚期杂音,左侧卧位最清楚，P2亢进 或分裂,开瓣音
二尖瓣关闭不全
视:心尖搏动向左下移位 触:心尖抬举样搏动 叩:心浊音区向左扩大 听:心尖部有3/6级以上粗糙的吹风样 全收缩期杂音,范围较广,向左腋下 或左肩胛下角传导,S1减弱,P2亢进
体位与杂音的关系:二尖瓣脱垂
杂音的传导方向
二尖瓣开瓣音：二狭 收缩早期喷射音：主狭、肺狭 四音律 人工瓣膜异常音
1.心脏杂音听诊包括：＿＿、 ＿＿、＿＿、＿＿、＿＿、 ＿＿ 2.舒张早期奔马律提示：＿＿ 3.二尖瓣狭窄时可在＿＿听到 ＿＿杂音 4.叩诊心界呈靴形心见于＿＿
复习题:

心脏杂音描述应包括：
部位 时象 强度 性质 传导 呼吸、体位、运动的影响
D
A E B F
C
G
器质性与功能性收缩期杂音 ---------------------------------鉴别点 器质性 功能性 部位 任何听诊区 肺瓣区或心尖部 持续时间 长,遮盖S1 短,不遮盖S1 性质 吹风样,粗糙 吹风样,柔和 传导 较广而远 比较局限 强度 3/6级以上 2/6级以下 心脏大小 房室增大 正常 --------------------------------------------------
室间隔缺损
视:心尖搏动位置正常或稍向左移 触:胸骨左缘3,4肋间可有收缩期震颤 叩:心浊音界正常或两侧扩大,心腰部 稍膨出 听:胸骨左缘3,4肋间处有粗糙收缩期 杂音,P2亢进,分流量大时心尖部可有 舒张中期杂音
动脉导管未闭
视:心尖搏动位置正常或稍向左移位 触:胸骨左缘第2肋间有收缩期震颤,亦可为 连续性震颤 叩:心浊音界正常或稍向左扩大,心腰部稍 膨出 听:胸骨左缘第2肋间处有连续性机器样杂 音,P2亢进及分裂
S2减弱的疾病


P2减弱见于肺动脉瓣病变 A2减弱见于主动脉瓣病变
呼气
吸气
通常分裂
1 2 1 A2P2
固定性分裂
1 A2P2 1 A2P2
逆分裂
1 P2A2 1 2
额外音
奔马律（gallop rhythm)
二尖瓣开瓣音（opening snap)
人工瓣膜替换术后的异常心音
奔马律
房室瓣的完整性 房室瓣的活动度 心室收缩率(dp/dt)
S1增强的疾病
二尖瓣狭窄 心动过速 心脏高排状态
S1减弱的疾病
二尖瓣闭锁不全 一度房室传导阻滞 心肌损害
影响S2强度的因素
主动脉与肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性
S2增强的疾病
P2增强见于: 肺动脉高压 肺循环淤血 A2增强见于: 高血压 主动脉粥样硬化