急性胰腺炎的早期评估与处理
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急性肾损伤或肾功能衰竭
•持续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)指征：急性肾衰竭或尿量≤
0.5ml/kg/min；早期伴2个或2个以 上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果 不明显；严重水电解质紊乱；胰性脑病
脏器功能维护
处理原则
液体复苏 脏器功能维护 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 营养支持 抗菌药物的使用 内镜治疗 局部并发症 全身并发症 中医中药
液体复苏
低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的主要原因 支持胰腺微循环，预防胰腺坏死
目标导向的液体复苏治疗： 初始输液速度250~500ml/h或5~10ml/kg/h，目标：MAP65~85mmHg，CVP8~12mmH2O，尿量＞ 0.5ml/kg/min 达到目标后维持补液速度3ml/kg/h 每6h评估，如BUN水平＜20mg/dl（7.2mmol/L）或逐渐下降可调整维持输液速度至1.5ml/kg/h
维护肠道功能 肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用 密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、 乳果糖等 谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障 病情允许情况下， 尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具 有重要意义
抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
诊断 腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值 增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变
符合2项可诊断
严重程度分级
轻度AP(mild acute pancreatitis， MAP)
器官功能衰竭 无
局部或全身并 发症
无
病死率 低
中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）
全身炎症反应综合征（SIRS）（ ≥ 2 条标准） 心率＞90 次 / 分 体温＜ 36℃或＞38℃ 白细胞计数＜4 或＞12/L×109/L 呼吸＞20次/分或 PCO2＜32mmHg
评估工具
MAP MSAP SAP
Ranson ＜3 ≥3 ≥3
APACHEII ＜8分 ≥8 ≥8
BISAP ＜3 ≥3 ≥3
不足 受治疗因素影响 需48h完成，影响早期治疗 不能重复应用，缺乏评估的动态性 与连续性
评估工具
APACHEII（急性生理功能和慢性健康状况 评分系统）评分
• 诊断 ＜8分 MAP ≥ 8分 MSAP或SAP
• 治疗 20-29分 早期高容量血 液滤过明显改善预后
• 预后 48h内评分增加≥2分 预后差 ≥12分 死亡率80%
• 不足 对局部并发症预测能力较弱
评估工具 BISAP（AP严重程度床边指数）评分
评估工具 MCTSI（改良CT严重度指数）评分
腹部增强CT检查时机：发病48-72h；以后每周1次
评估工具 Hale Waihona Puke Baidu良的 Marshall 评分系统
评价器官功能衰竭：任一系统的评分≥ 2 分定义为器官功能衰竭
评估工具
4周
外科干预
胰腺假性囊肿（PP） 包裹性坏死（WON）
识别需要监护的患者
•SAP：APACHEII评分≥ 8分，CRP ＞150mg/L，充分液体复苏后器官功能障碍＞48h。 •出现如下任一器官功能障碍的依据：
1.呼吸：氧合指数≤300，或呼吸频率＞20次/分 2.心血管：低血压（液体复苏后SP＜90mmHg或下降40mmHg），需使用血管活性药物，或pH ＜7.3 3.肾功能：Scr超过7天升高1.5倍，超过48h升高≥26.5umol/L，尿量＜0.5ml/kg/h ＞6h。 •需要积极、持续的液体复苏：HB＞160g/L，HCT＞0.500 具有上述条件之一，合并BMI＞30（亚裔＞25），则应转入监护单元。 肥胖的危重病人转入的指征更低。
全身炎症反应综合征 （SIRS）
多系统器官功能不全 （MODS）
中期（演进期）
后期（感染期）
坏死合并感染
脓毒血症（sepsis） MODS或MOF 腹腔出血 消化道瘘
1周 发病
液体复苏 器官功能支持
2周
3周
稳定内环境 防治感染 营养支持
急性胰周液体积聚（APFC） 急性坏死性液体积聚（ANC）
囊壁包裹
生长抑素及其类似物(奥曲肽):直接抑制胰腺外分泌 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂:抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌;预防应激性溃疡 蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯):抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释
液体复苏
补液种类：平衡液，0.9%NaCl，胶体 目前在液体种类选择上缺乏明确的研究证据支持具体的做法 在乳酸林格氏液和生理盐水两者之间不做倾向性推荐
脏器功能维护
急性肺损伤和呼吸功能衰竭 鼻导管或面罩吸氧，维持 氧饱和度在95％以上 ARDS：机械通气；大剂量、短程糖皮质激素的应用；有条件时行支气管镜下肺泡灌洗术
MCTSI ＜4 ≥4 ≥4
改良 Marshall 0 ＜2 ≥2
动态评估：部分MAP可转化为SAP
其他有意义的判别指标 体质指数（BMI）＞28kg/m2 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP＞150mg/L并持续增高
器官功能障碍 无 ＜48h ＞48h
SAP临床经过
早期（急性期） 局部胰腺损伤
一过性 (48 h内可自行恢复)
可有
二者之间
重度AP(severe acute
持续性(48 h 以上、呼吸系统、
有
高
pancreatitis，SAP)
心血管或肾功能衰竭)
评估工具 Ranson 评分
＜3分：MAP，急性胰腺炎相关病 死率为0 ≥ 3分：MSAP ＞6分：SAP，病死率＞50%
与死亡率/感染率/MODS发生率正 相关
急性胰腺炎的早期评估与处理
2020/11/26
概述
定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎 症反应，伴或不伴有其他器官功能改变
发病率13-45/10 万，病死率为5-10% 胆石症是我国AP的主要病因 高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势 多数为自限性；20％- 30%的患者临床经过凶险
•持续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)指征：急性肾衰竭或尿量≤
0.5ml/kg/min；早期伴2个或2个以 上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果 不明显；严重水电解质紊乱；胰性脑病
脏器功能维护
处理原则
液体复苏 脏器功能维护 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 营养支持 抗菌药物的使用 内镜治疗 局部并发症 全身并发症 中医中药
液体复苏
低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的主要原因 支持胰腺微循环，预防胰腺坏死
目标导向的液体复苏治疗： 初始输液速度250~500ml/h或5~10ml/kg/h，目标：MAP65~85mmHg，CVP8~12mmH2O，尿量＞ 0.5ml/kg/min 达到目标后维持补液速度3ml/kg/h 每6h评估，如BUN水平＜20mg/dl（7.2mmol/L）或逐渐下降可调整维持输液速度至1.5ml/kg/h
维护肠道功能 肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用 密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、 乳果糖等 谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障 病情允许情况下， 尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具 有重要意义
抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
诊断 腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值 增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变
符合2项可诊断
严重程度分级
轻度AP(mild acute pancreatitis， MAP)
器官功能衰竭 无
局部或全身并 发症
无
病死率 低
中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）
全身炎症反应综合征（SIRS）（ ≥ 2 条标准） 心率＞90 次 / 分 体温＜ 36℃或＞38℃ 白细胞计数＜4 或＞12/L×109/L 呼吸＞20次/分或 PCO2＜32mmHg
评估工具
MAP MSAP SAP
Ranson ＜3 ≥3 ≥3
APACHEII ＜8分 ≥8 ≥8
BISAP ＜3 ≥3 ≥3
不足 受治疗因素影响 需48h完成，影响早期治疗 不能重复应用，缺乏评估的动态性 与连续性
评估工具
APACHEII（急性生理功能和慢性健康状况 评分系统）评分
• 诊断 ＜8分 MAP ≥ 8分 MSAP或SAP
• 治疗 20-29分 早期高容量血 液滤过明显改善预后
• 预后 48h内评分增加≥2分 预后差 ≥12分 死亡率80%
• 不足 对局部并发症预测能力较弱
评估工具 BISAP（AP严重程度床边指数）评分
评估工具 MCTSI（改良CT严重度指数）评分
腹部增强CT检查时机：发病48-72h；以后每周1次
评估工具 Hale Waihona Puke Baidu良的 Marshall 评分系统
评价器官功能衰竭：任一系统的评分≥ 2 分定义为器官功能衰竭
评估工具
4周
外科干预
胰腺假性囊肿（PP） 包裹性坏死（WON）
识别需要监护的患者
•SAP：APACHEII评分≥ 8分，CRP ＞150mg/L，充分液体复苏后器官功能障碍＞48h。 •出现如下任一器官功能障碍的依据：
1.呼吸：氧合指数≤300，或呼吸频率＞20次/分 2.心血管：低血压（液体复苏后SP＜90mmHg或下降40mmHg），需使用血管活性药物，或pH ＜7.3 3.肾功能：Scr超过7天升高1.5倍，超过48h升高≥26.5umol/L，尿量＜0.5ml/kg/h ＞6h。 •需要积极、持续的液体复苏：HB＞160g/L，HCT＞0.500 具有上述条件之一，合并BMI＞30（亚裔＞25），则应转入监护单元。 肥胖的危重病人转入的指征更低。
全身炎症反应综合征 （SIRS）
多系统器官功能不全 （MODS）
中期（演进期）
后期（感染期）
坏死合并感染
脓毒血症（sepsis） MODS或MOF 腹腔出血 消化道瘘
1周 发病
液体复苏 器官功能支持
2周
3周
稳定内环境 防治感染 营养支持
急性胰周液体积聚（APFC） 急性坏死性液体积聚（ANC）
囊壁包裹
生长抑素及其类似物(奥曲肽):直接抑制胰腺外分泌 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂:抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌;预防应激性溃疡 蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯):抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释
液体复苏
补液种类：平衡液，0.9%NaCl，胶体 目前在液体种类选择上缺乏明确的研究证据支持具体的做法 在乳酸林格氏液和生理盐水两者之间不做倾向性推荐
脏器功能维护
急性肺损伤和呼吸功能衰竭 鼻导管或面罩吸氧，维持 氧饱和度在95％以上 ARDS：机械通气；大剂量、短程糖皮质激素的应用；有条件时行支气管镜下肺泡灌洗术
MCTSI ＜4 ≥4 ≥4
改良 Marshall 0 ＜2 ≥2
动态评估：部分MAP可转化为SAP
其他有意义的判别指标 体质指数（BMI）＞28kg/m2 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP＞150mg/L并持续增高
器官功能障碍 无 ＜48h ＞48h
SAP临床经过
早期（急性期） 局部胰腺损伤
一过性 (48 h内可自行恢复)
可有
二者之间
重度AP(severe acute
持续性(48 h 以上、呼吸系统、
有
高
pancreatitis，SAP)
心血管或肾功能衰竭)
评估工具 Ranson 评分
＜3分：MAP，急性胰腺炎相关病 死率为0 ≥ 3分：MSAP ＞6分：SAP，病死率＞50%
与死亡率/感染率/MODS发生率正 相关
急性胰腺炎的早期评估与处理
2020/11/26
概述
定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎 症反应，伴或不伴有其他器官功能改变
发病率13-45/10 万，病死率为5-10% 胆石症是我国AP的主要病因 高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势 多数为自限性；20％- 30%的患者临床经过凶险