肺栓塞诊断与鉴别诊断

• 由于肺动脉造影的有创性……
• 检查最小死亡率和最大效/价比应是CT肺 动脉造影＋下肢静脉多普勒超声，为临 床最优无创选择。
肺栓塞诊断
• 临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似 • 常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性 • 误诊漏诊率高 • 早期识别和诊断是难点
Geneva 评分
加拿大 wells 评分
肺栓塞的诊断与鉴别诊断
代立志
急性肺栓塞（PE）
血栓或其他性质栓子（气 体、羊水、脂肪等）顺血 流堵塞肺动脉
多数栓子来源于下肢深静 脉血栓（DVT），肺栓塞 +DVT合称静脉血栓栓塞症 （VTE）。
流行病学特点
相对常见病 住院病人发生率0.4% 美国公认的三大致死性心血管疾病之一 成人不明原因死亡排名第二
鉴别诊断
围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别 二、肺源性胸痛、呼吸困难
气胸 急性胸膜炎
鉴别诊断
围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别
三、胃肠源性胸痛、呼吸困难
溃疡病 急性胰腺炎 胆囊炎、胆结石 反流性食管炎
鉴别诊断
围绕急性右心衰进行鉴别 • 肺源性心脏病 • 急性右室心肌梗死 • 肺动脉高压 • 急性心包填塞 • 大量快速静脉补液
加压静脉超声成像 （CUS）
• 通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不 能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象 和诊断依据
• 90%患者PE栓子来源于下肢DVT,诊断PE的患者70%有 DVT，因此CUS是PE筛查的手段
加压静脉超声成像 （CUS）
• CUS诊断近端血栓的敏感性90%，特异性95% • CUS联合多排螺旋CT检查能使部分患者排除或明确诊
加压静脉超声成像 （CUS）
A.血管超声（未加压） 栓
B.加压血管超声
C.CT示下肢静脉血
多排螺旋CT血管造影
• 能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管 内的低密度充盈缺损, 或完全性充盈缺损,远端血管 不显影。
• 诊断PE敏感性90% ,特异性78%～100%, 有替代肺血 管造影之势。
心电图
典型表现为SⅠQⅢTⅢ波型 多为非特异性,一过性 电轴右偏、完全性或不
完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等
SⅠQⅢTⅢ典型波型
心电图
动脉血气分析
• 典型表现是低氧、低碳酸血症。 • 20%以上患者动脉氧分压正常,15%～20%肺泡一动脉
氧分压差正常。 • 血气异常有提示意义,正常也不能排除PE
常见症状
常见体征
实验室和影像学表现
• D-二聚体 • 多排螺旋CT血管造影 • 下肢静脉超声成像 • 肺通气－灌注扫描 • 肺动脉造影 • 胸片 • 心脏超声 • 心电图 • 动脉血气分析
D－二聚体检测
• 是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92－100％，特异性差
40%～43%
• 阴性预测价值大，主要用于排除诊断。 • ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 μg／L有排除诊断
意义
D-二聚体的临床意义
D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响， 具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。
• 低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断；
• 中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动 脉血栓栓塞；
• 高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全 排除肺动脉血栓栓塞。
理的检查手段，排除或明确诊断。
常用检查诊断或排除PE的价值
绿色：明确红色：无价值 黄色：有争议
肺栓塞高危患者
肺栓塞高危
PE中危和低危患者
肺栓塞中低危
基于Dutch评分的诊断流程
鉴别诊断
围绕胸痛、呼吸困难进行鉴 一、心源性胸别痛、呼吸困难
急性冠脉综合征（ACS） 主动脉夹层动脉瘤 急性心包炎 肥厚梗阻性心肌病
Байду номын сангаас
鉴别诊断
围绕咳嗽、咯血进行鉴别 • 支气管扩张 •肺 癌 • 肺出血 • 成人型呼吸窘迫综合征 • 心脏疾病所致咯血
鉴别诊断
围绕晕厥进行鉴别 • 心源性晕厥 • 非心源性晕厥
总结
• 提高医生诊断肺栓塞的意识 • 对有临床表现患者早期进行PE可能性评分 • 根据可能性评分按规范化流程明确诊断 • 根据PE危险分层选择合理的治疗方式
下肢静脉超声
肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切 • 肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同
临床表现形式 • 90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT， • 诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。
对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形 成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压 静脉超声成像
谢谢
• 高危患者，多排CT成像结果阴性并不能除外单发的亚 段肺栓塞
• 如果多排CT成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉 血栓栓塞
• 对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超 声、肺通气－灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断 。
肺通气－灌注扫描
• 与通气显像不匹配的呈肺段分布 的肺灌注缺损
• 不受血管粗细的影响, 对诊断亚 段以下动脉血栓具有重要价值
流行病学特点
误诊和漏诊率高 误诊漏诊率均在80%以上。 仅7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗 死亡率高，但治疗有效 未经治疗者病死率高达25 %～30% 合理治疗使病死率降至2%～8% 再栓塞率高 1/3的患者发生再栓塞
PE的发病机制和临床表现
PE和DVT不可分割的关系
90%的PE继发于深静脉血栓 (DVT) 40%近端DVT患者并发肺栓塞 PE往往发生于DVT后3-7天
• 对PE的敏感性92%,特异性87%，单 凭此项检查有一定的误诊率
• 有基础心肺疾患, 老年患者对查 的不耐受等因素使其临床应用受 限。
肺通气灌注显像
A 通气
B 灌注
C CT示右肺动脉血栓
肺动脉造影
• 是诊断肺栓塞的“金标准” • 通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用 • 对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介
• 局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限， 正常结果并不能除外单发的亚段PE 。
多排螺旋CT血管造影
肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损
急性肺栓塞多排CT检查
多排螺旋CT血管造影
多排CT成像应结合患者临床可能性评分判断
• 低危和中危患者，如果多排CT成像结果正常，可排除 肺动脉血栓栓塞
入治疗
肺动脉造影
A 正常
B 肺栓塞
肺动脉造影
肺动脉造影显示清晰的血栓影
胸片
典型表现为楔形阴影 • 可有异常表现，但非特异
如区域性肺血减少或分布不匀、 胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬 高等
• 胸片正常不能除外PE 胸片检查主要目的是除外其他原 因引起的呼吸困难和胸痛
心脏超声
• 右室壁运动幅度降低 • 肺动脉高压/右心室高负荷表现 • 偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。
肺栓塞易患因素
PE临床表现谱
• 因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同, 临 床表现谱很宽。
• 从1～2 个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓 塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。
肺栓塞预后
10%患者症状出现后1小时猝死 5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱（
>30%-50%的肺血管床堵塞） >50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差 0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压
Dutch 评分
肺栓塞评分的意义
1.三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在 基层医院普及
• PE发生率<10%为可能性小（low） • 30%左右为中等（intemediate） • 65%以上为可能性大（high）
肺栓塞评分的意义
2.合理的检查和排除手段 根据PE可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合