QCC降低用药错误率护理品管圈
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= 现状值 -（现状值×改善重点×圈能力） = 6 -（6×83.3%×80%）
• 严重给药错误次数控制为零，逐步实现给 药错误零发生。
•要因分析
•患者
•健康教育不到位
•患者及家属 •不配合 •护患比例
•巡视不足
•人员
Байду номын сангаас
•年轻护士、护生业务不熟 •缺乏经验和指导
•能力
•医护沟通
•节假日排班不足
•人力
医生下达医嘱晚
及时与医生沟通，争取及早集中 下达医嘱，为后续护理工作留出 时间。
固定管床护士；加强对病人的入 院宣教；住院期间加强对病人的 护患沟通不足，健康教育不到位 健康教育，尤其是药品的药理作 用、剂量，使病人发挥积极的监 督作用；发挥质控小组的作用。
•对策实施与检
对策
对策名称 主要原因
讨对新人进行业务培训和训练 年轻护士、护生业务不熟
•巡视不足 •上午工作高峰
•惯性思维
•责任心
•护士工作态度懈怠
•有些手写瓶签辨认出错
•药品 •医生
•医嘱下达晚
•输液卡未及时签字 •执行口头医嘱
•执行
•未充分执行交接班制度 •未执行查对制度
•标准
•缺乏操作细则
•质控
•质控小组未充分发挥作用
•其他
•制度
•对策拟定
问题 剂量错误
遗漏
原因
对策
未执行查对制度
每周期平均次数
0.67 0.67 0.33 0.33 2.00
现状调查 检查数据汇总（改善前）
•根据80/20法则 ， •剂量错误、遗漏 和重复给药是主 要原因，因此将 改善的重点定为 剂量错误、遗漏 和重复给药。
目标值设定
• 给药错误次数控制到0.6次/季度。
计算方法： 目标值 = 现状值 - 改善值
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
现状调查
检查数据汇总（改善前）
周期
开始时间 结束时间 剂量错误
不良事件 遗漏 重复给药 对象错误 合计
1 2015.1.1 2015.3.31
2
2
2 2015.4.1 2015.6.30
1
12
3 2015.7.1 2015.9.30
1
1
2
合计
2
2
1
16
改善前：由于年轻护士、护生业务不熟
，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对 象错误等用药错误，出错不能应对。
对策内容：分别从六个层面对年轻护士进 行培训：重视职业情操培训，培养“慎独” 精神；加强专业理论知识培训；重视护理 操作技能培训；重视语言沟通技能培训； 重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。
对策实施： 负责人： 实施时间：2016年1月 实施地点：一病区
成立日期：2015年10月 圈 长：XXX 辅导员：XXX 圈 员：XXX XXX
圈员简介
成员名单 XXX
职称 主管护师
学历 性别 硕士 女
分工 计划、领导、组织、培训、监督 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 协调、配合其他成员 协调、配合其他成员 文字输入 文字输入 协调、配合其他成员 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 协调、配合其他成员
主题选定理由
• 对医院而言：降低住院患者用药差错率 ，能促使医院服务质量持续改进，提升 患者对医院的信任度，树立品牌效应。
• 对科室而言：提升科室形象，降低患者 投诉率，增强团队凝聚力。
• 对患者而言：享受安全优质的服务，构 建良好的医患关系。
• 对个人而言：减轻工作压力，轻松愉快 工作。
拟定活动计划书
实现弹性排班制度，在高峰 人力缺乏（巡视不足）。 时段或节假日动态增加人手
。
未执行查对制度
严格实施药品发放使用规程
担当
•对策拟定
问题
原因
对策
担当
医嘱差错，医护沟通不足 增加护理人员沟通
执行口头医嘱
就执行口头医嘱，对全科护士实 行奖惩制度
重复给药
输液卡未及时签字
针对该问题加强监督，实行必要 的奖惩措施，发挥质控小组的作 用。
总分 201 168 129 123 111
顺序 1 2 3 4 5
主题选定方法
分数 上级政策 可行性 迫切性
圈能力
评 价
1
没听说过
不可行
半年后再 需多个部门解
说
决
说 明
3
偶尔告之
较可行
下次解决
需一个部门解 决
5 常常提醒 可行 尽快解决 自行能解决
备注：以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程。 票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，总分最高为本期活动主题。 衡量指标：危重症患者的基础护理合格率
就查对制度的落实，对全科 护士实行奖惩制度
对实习生及新入职护士进行 年轻护士、护生业务不熟 业务培训，开展业务知识和
操作技能训练；
缺乏经验和指导
对实习生放手不放眼，加强 监督指导。
惯性思维
指导全体人员尤其是年资较 高的护士摒弃惯性思维，充 分发挥质控小组的作用。
未充分执行交接班制度 制订严格的交接班流程
•降低用药错误率
•正确接医嘱
•头脑风暴
•降低病房红灯 •使用次数
•降低患者计费误差
•提高患者痰培养 •及时送检率
主题选定
题目 迫切性 圈能力
降低用药
错误率
60
48
正确接医
嘱
42
42
降低病房 红灯
27
33
提高患者 痰培养
36
30
降低患者
计费误差 33
27
上级 政策 48 48 36 30
24
可行性 45 36 33 27 27
对策处理： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。
对策效果确认：
•对策实施与检
对策
对策名称 主要原因
讨严格实施药品发放使用规程 未执行查对制度
改善前：发生剂量错误、遗漏、重复给药 、对象错误等用药错误。 对策内容：在工作中，强化“三查七对”意 识；对有疑问的医嘱，必要时询问医生； 配药前认真检查药液质量，例有有效期， 瓶体完整性、液体形态是否正常；输液前 再次检查液体质量，并核对患者姓名、药 名、剂量、浓度、时间和用法。
QCC降低用药错误率护 理品管圈
2020年5月29日星期五
• 品管圈人员组织结构
•圈 员——落实
•圈长—— 运行
•辅导员——联络和监 控
•
圈名意义 • 以人为本，提高工作积
极性和责任心； • 以患者为本，提高用药
安全性； • 医生、护士、患者手牵
手、心连心，百心合力 将差错率一降到底。
圈的组成
现状调查 检查数据汇总（改善前）
药物类别：全为普通 给药方式药：全为静脉输
液
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
现状调查 检查数据汇总（改善前）
药物类别、给药方式
药物类别：全为普通 给药方式药：全为静脉输
液
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
现状调查 检查数据汇总（改善前）
• 严重给药错误次数控制为零，逐步实现给 药错误零发生。
•要因分析
•患者
•健康教育不到位
•患者及家属 •不配合 •护患比例
•巡视不足
•人员
Байду номын сангаас
•年轻护士、护生业务不熟 •缺乏经验和指导
•能力
•医护沟通
•节假日排班不足
•人力
医生下达医嘱晚
及时与医生沟通，争取及早集中 下达医嘱，为后续护理工作留出 时间。
固定管床护士；加强对病人的入 院宣教；住院期间加强对病人的 护患沟通不足，健康教育不到位 健康教育，尤其是药品的药理作 用、剂量，使病人发挥积极的监 督作用；发挥质控小组的作用。
•对策实施与检
对策
对策名称 主要原因
讨对新人进行业务培训和训练 年轻护士、护生业务不熟
•巡视不足 •上午工作高峰
•惯性思维
•责任心
•护士工作态度懈怠
•有些手写瓶签辨认出错
•药品 •医生
•医嘱下达晚
•输液卡未及时签字 •执行口头医嘱
•执行
•未充分执行交接班制度 •未执行查对制度
•标准
•缺乏操作细则
•质控
•质控小组未充分发挥作用
•其他
•制度
•对策拟定
问题 剂量错误
遗漏
原因
对策
未执行查对制度
每周期平均次数
0.67 0.67 0.33 0.33 2.00
现状调查 检查数据汇总（改善前）
•根据80/20法则 ， •剂量错误、遗漏 和重复给药是主 要原因，因此将 改善的重点定为 剂量错误、遗漏 和重复给药。
目标值设定
• 给药错误次数控制到0.6次/季度。
计算方法： 目标值 = 现状值 - 改善值
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
现状调查
检查数据汇总（改善前）
周期
开始时间 结束时间 剂量错误
不良事件 遗漏 重复给药 对象错误 合计
1 2015.1.1 2015.3.31
2
2
2 2015.4.1 2015.6.30
1
12
3 2015.7.1 2015.9.30
1
1
2
合计
2
2
1
16
改善前：由于年轻护士、护生业务不熟
，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对 象错误等用药错误，出错不能应对。
对策内容：分别从六个层面对年轻护士进 行培训：重视职业情操培训，培养“慎独” 精神；加强专业理论知识培训；重视护理 操作技能培训；重视语言沟通技能培训； 重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。
对策实施： 负责人： 实施时间：2016年1月 实施地点：一病区
成立日期：2015年10月 圈 长：XXX 辅导员：XXX 圈 员：XXX XXX
圈员简介
成员名单 XXX
职称 主管护师
学历 性别 硕士 女
分工 计划、领导、组织、培训、监督 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 协调、配合其他成员 协调、配合其他成员 文字输入 文字输入 协调、配合其他成员 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 记录 、整理、交流 协调、配合其他成员
主题选定理由
• 对医院而言：降低住院患者用药差错率 ，能促使医院服务质量持续改进，提升 患者对医院的信任度，树立品牌效应。
• 对科室而言：提升科室形象，降低患者 投诉率，增强团队凝聚力。
• 对患者而言：享受安全优质的服务，构 建良好的医患关系。
• 对个人而言：减轻工作压力，轻松愉快 工作。
拟定活动计划书
实现弹性排班制度，在高峰 人力缺乏（巡视不足）。 时段或节假日动态增加人手
。
未执行查对制度
严格实施药品发放使用规程
担当
•对策拟定
问题
原因
对策
担当
医嘱差错，医护沟通不足 增加护理人员沟通
执行口头医嘱
就执行口头医嘱，对全科护士实 行奖惩制度
重复给药
输液卡未及时签字
针对该问题加强监督，实行必要 的奖惩措施，发挥质控小组的作 用。
总分 201 168 129 123 111
顺序 1 2 3 4 5
主题选定方法
分数 上级政策 可行性 迫切性
圈能力
评 价
1
没听说过
不可行
半年后再 需多个部门解
说
决
说 明
3
偶尔告之
较可行
下次解决
需一个部门解 决
5 常常提醒 可行 尽快解决 自行能解决
备注：以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程。 票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，总分最高为本期活动主题。 衡量指标：危重症患者的基础护理合格率
就查对制度的落实，对全科 护士实行奖惩制度
对实习生及新入职护士进行 年轻护士、护生业务不熟 业务培训，开展业务知识和
操作技能训练；
缺乏经验和指导
对实习生放手不放眼，加强 监督指导。
惯性思维
指导全体人员尤其是年资较 高的护士摒弃惯性思维，充 分发挥质控小组的作用。
未充分执行交接班制度 制订严格的交接班流程
•降低用药错误率
•正确接医嘱
•头脑风暴
•降低病房红灯 •使用次数
•降低患者计费误差
•提高患者痰培养 •及时送检率
主题选定
题目 迫切性 圈能力
降低用药
错误率
60
48
正确接医
嘱
42
42
降低病房 红灯
27
33
提高患者 痰培养
36
30
降低患者
计费误差 33
27
上级 政策 48 48 36 30
24
可行性 45 36 33 27 27
对策处理： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。
对策效果确认：
•对策实施与检
对策
对策名称 主要原因
讨严格实施药品发放使用规程 未执行查对制度
改善前：发生剂量错误、遗漏、重复给药 、对象错误等用药错误。 对策内容：在工作中，强化“三查七对”意 识；对有疑问的医嘱，必要时询问医生； 配药前认真检查药液质量，例有有效期， 瓶体完整性、液体形态是否正常；输液前 再次检查液体质量，并核对患者姓名、药 名、剂量、浓度、时间和用法。
QCC降低用药错误率护 理品管圈
2020年5月29日星期五
• 品管圈人员组织结构
•圈 员——落实
•圈长—— 运行
•辅导员——联络和监 控
•
圈名意义 • 以人为本，提高工作积
极性和责任心； • 以患者为本，提高用药
安全性； • 医生、护士、患者手牵
手、心连心，百心合力 将差错率一降到底。
圈的组成
现状调查 检查数据汇总（改善前）
药物类别：全为普通 给药方式药：全为静脉输
液
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
现状调查 检查数据汇总（改善前）
药物类别、给药方式
药物类别：全为普通 给药方式药：全为静脉输
液
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
现状调查 检查数据汇总（改善前）