弥散性血管内凝血诊疗指南

弥散性血管内凝血（Ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ　Ｉｎｔｒａｖａｓ－ｃｕｌａｒ　Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ＤＩＣ）是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。

致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。

临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。

现就有关问题作一介绍。

１ 病因和诱因１．１　病因
易于发生ＤＩＣ的基础疾病甚多，几乎遍及临床各科，其中以感染性疾病最为常见，其次为恶性肿瘤、严重创伤和病理产科，约占ＤＩＣ发病总数的８０％以上。

近年来，医源性ＤＩＣ日益引起重视，国外学者已将其列为ＤＩＣ的重要病因之一；国内华中科技大学血液病研究所报道其约占ＤＩＣ发病总数的４％～８％，在易致ＤＩＣ的基础疾病中位居第五。

１．２　诱因
可诱导或促进ＤＩＣ的发生、发展的诱因主要包括：（１）单核－巨噬细胞系统受抑，见于重症肝炎、脾切除、连续大量使用皮质激素；（２）纤溶系统活性降低，主要见于抗纤溶药物使用不当或过量；（３）妊娠等高凝状态；（４）可致ＤＩＣ“启动阈”下降的因素，如缺氧、酸中毒、血流淤滞、脱水、休克等。

２ 发病机制
ＤＩＣ的发病机制甚为复杂，且可因基础疾病不
宋善俊，男，主任医师，教授，中华血液病学会常委，湖北省血液学会主任委员，主要致力于血液系统恶性肿瘤，出血性疾病及造血干细胞移植等研究。

同而各异，现将其归纳如下。

２．１　外源凝血途径激活
人体许多组织、细胞，如血管内皮细胞、单核细胞等富含组织因子（ＴＦ），当其受损时，组织因子释入血液，通过激活外源凝血途径触发凝血反应，导致微血栓形成，在ＤＩＣ发病过程中具有极其重要的作用。

此外，病理条件下，人体多种组织、细胞可异常表达ＴＦ（如肿瘤细胞），以及一些进入血流的外源性物质，具有与组织因子相同的活性和作用，也可成为ＤＩＣ的“始动”因素。

因此，目前强调组织因子（ＴＦ）在ＤＩＣ发病中的主导作用。

２．２　内源凝血途径启动
多种致病因素，如细菌、病毒、内毒素等激活因子Ⅻ导致内源凝血途径激活，也是ＤＩＣ发病机制中的重要一环。

２．３　血小板活化，加速凝血反应
多种ＤＩＣ致病因素可导致血小板损伤，使之在血管内皮处黏附、聚集并释放一系列内容物和代谢产物，加速、加重ＤＩＣ进程。

上述病理变化将导致体内凝血酶形成。

凝血酶为ＤＩＣ发病机制中的关键因素。

它一方面直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白形成血栓，同时通过对凝血因子和血小板等强大的正性反馈作用进一步加速凝血过程；另一方面可直接激活纤溶系统，加重凝血紊乱。

２．４　纤溶激活，致凝血－抗凝失调进一步加重
在ＤＩＣ的发病机制中纤溶亢进十分重要。

近年来学者已将凝血酶和纤溶酶并列为ＤＩＣ发病机制的关键因素。

纤溶激活的始动因素既可以是凝血激活的病理因素，而凝血启动后的连锁反应也可以是纤
溶激活的重要原因。

２．５　炎性细胞因子等对ＤＩＣ发病的作用
弥散性血管内凝血诊疗指南
Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｏｆ　ＤＩＣ宋善俊（华中科技大学附属协和医院血液科，武汉，４３００２２）
ＳＯＮＧ　Ｓｈａｎ－ｊｕｎ
（１）白细胞介素－６（ＩＬ－６）是人体最具代表的细胞炎性因子。

小鼠试验证实：ＩＬ－６可使培养之人脐静脉内皮细胞ＴＦ表达增加１０倍，ＩＬ－１０可抑制这一效应。

（２）肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）：刺激内皮细胞生成及分泌ＴＦ；下调凝血酶调节蛋白（ＴＭ），抑制蛋白Ｃ（ＰＣ）激活；抑制纤溶系统。

（３）ＩＬ－１：体外试验强烈刺激内皮细胞表达ＴＦ；狒狒败血症模型中，用ＩＬ－１受体阻抗剂可阻断凝血激活。

３ 诊断标准和临床分期分型３．１　诊断标准
２００１年全国第５届血栓与止血会议标准。

３．１．１　一般诊断标准：（１）存在易于引起ＤＩＣ基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等；（２）有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克：③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。

（３）实验室检查符合下列标准（同时有以下三项以上异常）：①血小板低于１００×１０９／Ｌ或进行性下降；②纤维蛋白原＜１．５　ｇ／Ｌ或呈进行性下降，或＞４．０　ｇ／Ｌ；③３Ｐ试验阳性或ＦＤＰ＞２０　ｍｇ／Ｌ或Ｄ－二聚体水平升高（阳性）；④凝血酶原时间缩短或延长３秒以上或呈动态变化或ＡＰＴＴ延长１０秒以上；⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子Ⅷ、Ｃ及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。

３．１．２　肝病合并ＤＩＣ的实验室诊断标准：（１）血小板＜５０×１０９
／Ｌ或有两项以上血小板活化产物升高
（β－ＴＧ、ＰＦ４、ＴＸＢ２、Ｐ－选择素）；（２）纤维蛋白原＜１．０　ｇ／Ｌ；（３）血浆因子Ⅷ：Ｃ活性＜５０％；（４）凝血酶原时间延长５秒以上或呈动态性变化；（５）３Ｐ试验阳性或血浆ＦＤＰ＞６０　ｍｇ／Ｌ或Ｄ－二聚体水平升高。

３．１．３　白血病并发ＤＩＣ实验室诊断标准：（１）血小板＜５０×１０９／Ｌ或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高；（２）血浆纤维蛋白原含量＜１．８ｇ／Ｌ；（３）凝血酶原时间延长５秒以上或呈动态性
变化；（４）３Ｐ试验阳性或血浆ＦＤＰ＞６０　ｍｇ／Ｌ或Ｄ－二聚体水平升高。

３．１．４　基层医院ＤＩＣ实验室诊断参考标准（同时有下列三项以上异常）：（１）血小板＜１００×１０９／Ｌ或呈进行性下降；（２）血浆纤维蛋白原含量＜１．５ｇ／Ｌ，或进行性下降；（３）３Ｐ试验阳性或血浆ＦＤＰ＞２０　ｍｇ／Ｌ；（４）凝血酶原时间缩短或延长３秒以上呈动态性变化；（５）外周血破碎红细胞比例＞１０％；（６）血沉低于１０　ｍｍ／ｈ。

３．２　分型
３．２．１　按病理过程分型：血栓形成为主型、纤溶过程为主型，两者特征见表１。

３．２．２　按临床经过分型：急性型、慢性型，见表２。

３．３　临床分期
ＤＩＣ临床分期可分为：临床前期（前ＤＩＣ），早期（高凝期），中期（低凝期），晚期（纤溶亢进期）。

ＤＩＣ临床前期亦称前ＤＩＣ（Ｐｒｅ　ＤＩＣ），是指在ＤＩＣ基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型ＤＩＣ临床症状及体征，或尚未达到ＤＩＣ确诊标准的一种亚临床状态。

前ＤＩＣ诊断参考标准：１９９９年全国第六届血栓与止血会议制定的前ＤＩＣ诊断标准：（１）存在易致ＤＩＣ的疾病基础。

（２）有下列１项以上临床表现：①皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等；②原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；③不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；④抗凝治疗有效。

（３）有下列３项以上实验异常：①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或ＰＴ缩短３秒以上，ＡＰＴＴ缩短３秒以上；
②血浆血小板活化分子标志物含量增加，如β－ＴＧ、ＰＦ４、ＴＸＢ２、ＧＭＰ－１４０；③凝血激活分子标志物含量增加：Ｆ１＋２、ＴＡＴ、ＦＰＡ、ＳＦＭＣ；
④抗凝活性降低：ＡＴ活性降低，ＰＣ活性降低；⑤血管内皮细胞分子标志物升高：ＥＴ－１、ＴＭ。

３．４　ＤＩＣ诊断的常用分子标志物
３．４．１　凝血酶调节蛋白（ＴＭ）：Ｗｅｃｌａ等发现，Ｐｒｅ　ＤＩＣ时，ＴＭ明显升高，与正常对照及仅有ＤＩＣ基础疾病而无ＤＩＣ发生倾向者比较有显著性差异，提示其对Ｐｒｅ　ＤＩＣ诊断可能有重要意义。

３．４．２　组织型纤溶酶原活化剂（ｔ－ＰＡ）及纤溶酶原活化剂抑制物－１（ＰＡＩ－１）：二者均产生于内皮细胞，Ｋｏｉｋｅ－Ｋ等发现，ｔ－ＰＡ／ＰＡＩ－１复合物是诊断Ｐｒｅ　ＤＩＣ的敏感指标之一。

３．４．３　凝血酶片断１＋２（Ｆ１＋２）：Ｆ１＋２是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释出的肽片断，它的存在标志着凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。

Ｓｕｚｕｋｉ等的研究表明，在Ｐｒｅ　ＤＩＣ患者中，Ｆ１＋２明显升高，Ｙａｍａｍｏｔｏ等也证实，约９７％Ｐｒｅ　ＤＩＣ患者血中Ｆ１＋２升高。

３．４．４　纤维蛋白肽Ａ（ＦＰＡ）：ＦＰＡ是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段，可视为纤维蛋白即将形成的早期标志。

Ｙａｍａｍｏｔｏ等发现，Ｐｒｅ　ＤＩＣ患者血ＦＰＡ显著升高，对其诊断有重要意义。

同济医科大学血液病研究所首创用高效液相层析法定量检测尿ＦＰＡ，发现其不但对ＤＩＣ诊断及病情预测有重要意义，而且对Ｐｒｅ　ＤＩＣ的确定也极有价值。

３．４．５　可溶性纤维蛋白单体复合物（ＳＦＭＣ）：纤维蛋白原在凝血酶作用下释出ＦＰＡ及肽Ｂ（ＦＰＢ），形成纤维蛋白单体，单体即可与ＦＤＰ结合，形成ＳＦＭＣ，ＳＦＭＣ是凝血及纤溶激活的重要标志物。

Ｏｋａｊｉｍａ－ｋ等发现，Ｐｒｅ　ＤＩＣ患者血浆ＳＦＭＣ显著高于非ＤＩＣ组，但低于ＤＩＣ组（Ｐ≤０．０１）。

Ｂｒｏｄｂｕｋａ等亦证实ＳＦＭＣ在Ｐｒｅ　ＤＩＣ的诊断方面极有价值，其阳性率为８７％，敏感性为９７％，特异性达８３％，阳性结果预测有效性为８７％。

３．４．６　组织因子（ＴＦ）及组织因子途径抑制物（ＴＦＰＩ）：Ｓｂｓｍｕｒａ等学者研究揭示，Ｐｒｅ　ＤＩＣ时ＴＦ显著升高，但ＴＦＰＩ水平变化不大，故ＴＦ／ＴＦＰＩ值增大。

３．４．７　凝血酶抗凝血复合物（ＴＡＴ）：ＴＡＴ是凝血酶按１∶１比例与抗凝血酶结合形成的复合物。

为凝血酶生成的早期分子标志物。

其对Ｒｒｅ　ＤＩＣ的诊断阳性率为９５％～９８％，敏感性为８８％，特异性为６３％。

Ｈｉｙｏｙａｍａ报导Ｒｒｅ　ＤＩＣ患者血浆ＴＡＴ水平显著高于非ＤＩＣ组，Ｐ≤０．０１。

有学者还发现，在非白血病性Ｒｒｅ　ＤＩＣ组，ＴＡＴ水平更高，认为对白血病性Ｒｒｅ　ＤＩＣ，ＴＡＴ更有诊断价值。

３．４．８　Ｄ－二聚体：Ｄ－二聚体为交联纤维蛋白的特异性降解产物，在Ｐｒｅ　ＤＩＣ的诊断中具有较大价值。

其阳性率５７％，阳性预测率９６％，特异性为９７％。

近年发现，Ｄ－二聚体在ＤＩＣ及血栓性疾病的诊断上敏感性可达９０％，但特异性仅为３７％。

３．４．９　纤溶酶－纤溶酶抑制物（ＰＩＣ）：纤溶酶形成后，小部分与纤维蛋白结合发挥其纤维蛋白降解作用，多数则与α
２
－ＰＩ结合形成ＰＩＣ而被灭活。

国外许多学者认为，ＰＩＣ是诊断Ｒｒｅ　ＤＩＣ的重要指
标。

Ｗａｄａ等发现，Ｒｒｅ　ＤＩＣ患者ＰＩＣ水平明显高于非ＤＩＣ组。

常用ＤＩＣ诊断方法的敏感性及特异性，见表３。

４ 治疗
ＤＩＣ的治疗原则是序贯性、及时性、个体性和动态性。

主要治疗包括：（１）去除产生ＤＩＣ的基础疾病的诱因；（２）阻断血管内凝血过程；（３）恢复正常血小板和血浆凝血因子水平：（４）抗纤溶治疗；（５）溶栓治疗；（６）对症和支持治疗。

既往多主张以上（１）～（５）治疗措施可酌情同时进行；近年来则倾向按序贯方程治疗，即按上述顺序逐项进行，只在前一项治疗未获满意疗效时再进行下一项治疗。

４．１　治疗原发病和消除诱因
４．１．１　治疗原发病：原发病的治疗是终止ＤＩＣ病理过程的最关键措施。

临床实践表明，凡是病因能迅速去除或控制的ＤＩＣ患者，其治疗较易获得疗效。

相反，ＤＩＣ基础疾病未予去除或难于去除者，ＤＩＣ治疗则甚为棘手或易出现反复。

各种原发病的治疗有多种专门研究和论著可供参考，本书不再赘述。

４．１．２　诱因的消除：某些诱因的存在，是促发ＤＩＣ
的重要因素。

因此，积极消除诱因，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核－巨噬细胞系统功能，可以预防或阻止ＤＩＣ的发生、发展，为人体正常凝血－抗凝、凝血－纤溶平衡的恢复创造条件。

４．２　抗凝治疗
抗凝治疗是阻断ＤＩＣ病理过程最重要的措施之一。

其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。

４．２．１　肝素：是最主要的抗凝治疗药物，目前，临床上使用的肝素分为沿用已久的标准肝素亦称“普通肝素”和近年由酶解法等获得的低分子量肝素。

低分子量肝素（Ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒ　Ｗｅｉｇｈｔ　Ｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在３　０００～６　０００道尔顿之间。

由于其具有某些药物学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势：
（１）药理学特点与标准肝素相比，ＴＭＷＨ有以下药理学特点：①抗因子Ⅹａ作用更强，其抗因子Ⅹａ与抗凝血酶活性之比例为４∶１，而标准肝素为１∶１。

一般认为抗因子Ⅹａ活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关；②ＬＭＷＨ去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见；③用量较小，对ＡＴ的依赖性较低，且不诱发ＡＴ水平下降，此点在ＤＩＣ治疗中特别具有重要意义；④皮下注射吸收率高达９０％（标准肝素＜５０％），抗因子Ⅹａ作用可持续２４小时（标准肝素０．６８小时），每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；⑤促内皮细胞释放ｔ－ＰＡ作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期ＤＩＣ治疗有利；⑥与内皮细胞的亲和力较弱，诱发ＨＩＴ者较标准肝素少见；⑦与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Ⅹａ之活性；⑧引起骨质疏松之报道迄今尚为少见。

（２）适应证及禁忌证：基本同标准肝素，但
尺度可适当放宽。

（３）用法：①预防：每日５０～１００　ＩＵ／ｋｇ，一次或分二次皮下注射，疗程５～１０天或更长。

由于用药方便，在ＤＩＣ预防中更为常用。

但有限的资料尚未充分显示其疗效优势；②治疗：每日５０　ＩＵ／ｋｇ，分两次皮下注射，用药间隔时间８～１２小时，疗程５～８天。

笔者以法安明治疗ＤＩＣ　６８例，有效率达８６．４％，疗效略高于标准肝素（Ｐ＞０．０５）。

（４）血液学监护：常规剂量下，一般无须严格血流学监护，如用量过大或疑有用药相关性出血，可抗Ⅹａ活性试验进行监测，使其维持在０．４～０．７　ＩＵ／ｍｌ为最佳治疗剂量。

４．２．２　抗凝血酶（ＡＴ）治疗
药用ＡＴ目前主要来自血浆浓缩物。

ＤＩＣ时用量为首剂４０～８０　ＩＵ·ｋｇ－１·ｄ－１，静脉注射，以后逐日递减，以维持ＡＴ－Ⅲ活性至８０％～１６０％为度。

由于ＡＴ－血中半寿期长达５０小时以上，因此一般每日用药一次即已足够，疗程５～７天。

但国外三期临床试验已证实，本品对ＤＩＣ治疗无效。

４．２．３　活化蛋白Ｃ（ＡＰＣ）治疗
４．２．３．１　作用机制：（１）抗凝作用：抑制病理凝血反应，防止血栓形成（抑制因子Ⅴ、Ⅷ功能）；（２）抗炎作用：抑制单核细胞分泌ＴＮＦ、ＩＬ－６，下调ＴＦ的生成及释放；（３）增强纤溶活性；（４）其他：粒细胞与内皮粘附抑制、信号转导及基因转录。

４．２．３．２　使用方法及结果：（１）方法：ＡＰＣ－ｄｒｏｔｒｅｃｏｇｉｎ－α、１２～１８　μｇ·ｋｇ－１·ｈ－１或２４～３０μｇ·ｋｇ－１·ｈ－１，持续静滴×４天；（２）结果：全球１１个国家Ⅲ期临床（ＰＲＯＷＥＳＳ）ＤＩＣ或严重脓毒血症患者（ｎ＝１　６９０）死亡率：治疗组２１％；对照组３４％（Ｐ＝０．０５）。

出血：治疗组３５％，对照组２０％（Ｐ＝０．０６）。

Ｄ－二聚体、ＩＬ－６呈剂量依赖性下降（８５．６％）。

另外，日本学者Ｏｋａｊｉｍａ以ＡＰＣ　６　ｍｇ／ｄ，静脉静注，用于３例肝素治疗无效之ＤＩＣ患者，均取得了满意疗效。

４．２．３．３　适应证：（１）ＤＩＣ早、中期；（２）严重脓毒血症（有休克，二个脏器以上功能障碍及出、凝血异常）：脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用。

４．２．３．４　禁忌证：（１）活动性脏器出血；（２）血小板低于３０×１０９／Ｌ。

４．２．４　水蛭素
目前使用者主要为基因重组水蛭素（ｒ－Ｈｉｒｕｄｉｎ），本制剂为强力凝血酶抑制剂。

其作用不依赖ＡＴ；抗原性弱，少有过敏反应；不与血小板结合，极少导致血小板减少；生物学稳定性好，不受体内其他因素影响；以原型从肾脏排出、毒性低等是其优点。

水蛭素主要用于急性ＤＩＣ，特别是其早期，或用于血栓形成为主型ＤＩＣ患者。

用法：０．００５　ｍｇ·ｋｇ－１．ｈ－１，持续脉滴注，疗程４～８日。

４．２．５　其他抗凝新药
４．２．５．１　ＤＸ９０６５０：为特异性因子Ⅹａ抑制物，动物试验表明，对内毒素诱发ＤＩＣ有防治作用。

参考剂量：１０～１００μｇ／ｋｇ，口服，每日２～３次。

４．２．５．２　单磷酸磷脂Ａ（Ｍｏｎｏｐｈｏｓｐｈｏｒｙｌ　ＬｉｐｉｄＡ，ＭＬＡ）：动物实验表明，ＭＬＡ可显著降低内毒素诱发ＤＩＣ的发生率及严重程度。

参考剂量５ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注１～２次／日。

４．２．５．３　Ｎａｆｍｅｓｔａｔ　Ｍｅｓｉｌａｔｅ（ＮＭ）：人工合成的蛋白酶抑制剂，主要作用于外凝系统，降低Ⅶａ活性介导因子Ⅹａ活化。

４．３　补充血小板及凝因血子
４．３．１　适应证：ＤＩＣ患者血小板和凝血因子的补充，应在充分抗凝治疗基础上进行。

４．３．２　主要制剂
４．３．２．１　新鲜全血：可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。

为迅速纠正ＤＩＣ的消耗性低凝状态，在心功能允许的条件下，可一次输血８００～１　５００　ｍｌ，或按２０～３０　ｍｌ／ｋｇ的剂量输入，以使血小板升至约５０×１０９／Ｌ，各种凝血因子水平升至正常含量的５０％以上。

为避免因输入血小板和凝血因子再次诱发或加重ＤＩＣ，可在输血同时按每毫升血（其他血液制品亦然）加入５～１０
Ｕ标准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称为“肝素化血液制品输注”。

据笔者经验，此种方法既可避免ＤＩＣ复发，亦无并发出血的危险。

４．３．２．２　新鲜血浆：新鲜血浆所含血小板和凝血因子与新鲜全血相似，并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是ＤＩＣ患者较理想的凝血因子和血小板的补充制剂。

血浆输入还有助于纠正休克和微循环。

研究发现，４５分钟内输入１　０００　ｍｌ新鲜血浆，可使血小板升至约５０×１０９／Ｌ，因子Ⅷ浓度由２０％提高至１００％，纤维蛋白原提高至１．０　ｇ／Ｌ以上。

４．３．２．３　纤维蛋白原：适用于急性ＤＩＣ有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。

首剂２～４ｇ，静脉滴注，以后根据血浆纤维蛋白原含量而补充，以使血浆纤维蛋白原含量达到１．０　ｇ／Ｌ以上为度。

由于纤维蛋白原半存期达９６～１４４小时，在纤维蛋白原血浆浓度恢复到１．０　ｇ／Ｌ以上或无明显纤溶亢进的患者，２４小时后一般不需要重复使用。

４．３．２．４　血小板悬液：血小板计数低于２０×１０９／Ｌ，疑有颅内出血或临床有广泛而严重的脏器出血的ＤＩＣ患者，需紧急输入血小板悬液。

血小板输注要求足量，首次用量至少在４个单位以上（每４００ｍｌ新鲜全血所分离出的血小板为一个单位）。

欲使血小板达到有效止血水平，２４小时用量最好在１０个单位以上。

从理论上讲，患者血小板升至５０×１０９／Ｌ以上时，方可避免严重的出血。

输入血小板的有效作用时间，一般约４８小时，如ＤＩＣ病情未予良好控制者，需１～３天重复输注一次血小板。

４．３．２．５　其他凝血因子制剂：从理论上讲，ＤＩＣ的中、晚期，可出现多种凝血因子的缺乏，故在病情需要和条件许可的情况下，可酌用下列凝血因子制剂：（１）凝血酶原复合物（ＰｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎＣｏｍｐｌｅｔｘ　Ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅ，ＰＣＣ）：剂量为２０～４０Ｕ／ｋｇ，每次以５％葡萄糖液５０　ｍｌ稀释，要求在３０分钟内静脉滴注完毕。

每日１～２次；（２）因子ⅧＣ浓缩剂：剂量为每次２０～４０　Ｕ／ｋｇ，使用时以缓冲液稀释，２０分钟内静脉输注完毕，１次／日；（３）维生素Ｋ：在急性ＤＩＣ时的应用价值有限，但是在亚急性和慢性型ＤＩＣ患者，作为一种辅助性凝血因子补充剂仍有一定价值。

４．４　纤溶抑制物
４．４．１　主要适应证：（１）ＤＩＣ的病因及诱发因素已经去除或基本控制，已行有效抗凝治疗和补充血小板、凝血因子，出血仍难控制；（２）纤溶亢进为主型ＤＩＣ；（３）ＤＩＣ后期，纤溶亢进已成为ＤＩＣ主要病理过程和再发性出血或出血加重的主要原因；（４）ＤＩＣ时，纤溶实验指标证实有明显继发性纤溶亢进。

４．４．２　主要制剂、用法和剂量
４．４．２．１　氨基己酸（ＥＡＣＡ）：ＤＩＣ治疗一般用注射剂，每次４～１０　ｇ，以５％葡萄糖或生理盐水１００ｍｌ稀释，维持剂量１　ｇ／ｈ，小剂量每日５　ｇ以下，中等剂量每日１０　ｇ以下，大剂量每日可达２０　ｇ。

本品快速静脉注射可引起血压下降，休克者慎用。

４．４．２．２　氨甲葆酸（抗血纤溶芳酸，ＰＡＭＢＡ）：每次２００～５００　ｍｇ加于葡萄糖液２０　ｍｌ中，静脉注射，每日１～２次，或加于液体静脉滴注，每小时维持量１００　ｍｇ。

４．４．２．３　氨甲环酸（止血环酸）：ＤＩＣ时多用注射剂。

用量为氨基己酸的１／１０，１～２次／日，或静脉滴注，每小时维持量０．１　ｇ。

小剂量０．５　ｇ／ｄ，中等剂量１．０　ｇ／ｄ以下，大剂量可达２．０　ｇ／ｄ。

４．４．２．４　抑肽酶（Ａｐｒｏｔｉｎｉｎ）：抑肽酶系兼有抑制纤溶酶和因子ＦⅩ等激活的作用，呈纤溶、凝血双相阻断，在理论上最适合于ＤＩＣ的治疗。

常用剂量每日８～１０万单位，分２～３次使用。

或首剂５万单位，随后每小时１万单位，缓慢静脉注射。

４．５　溶栓治疗
溶栓治疗用于ＤＩＣ的治疗尚在试验探索阶段。

有人认为ＤＩＣ是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证。

学习提纲
１．掌握ＤＩＣ的诊断标准和治疗方法。

２．熟悉ＤＩＣ的临床分型和分期。

３．了解ＤＩＣ的病因。

４．５．１　适应证：（１）血栓形成为主型ＤＩＣ，经前述治疗未能有效纠正者；（２）ＤＩＣ后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；（３）有明显血栓栓塞临床和辅助检查证据者。

４．５．２　主要制剂
４．５．２．１　尿激酶（Ｕｒｏｋｉｎａｓｅ，ＵＫ）：因本药不具纤维蛋白选择性，注入体内可致全身性纤溶激活和纤维蛋白原降解。

首剂４　０００　ＩＵ／ｋｇ，静脉注射，随之以４　０００　ＩＵ／ｈ，持续滴注，可持续用药３～５天。

４．５．２．２　单链尿激酶（Ｓｉｎｇｌｅ　Ｃｈａｉｎ　ＵｒｏｋｉｎａｓｅＰｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ　Ａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｓｃｕ－ＰＡ）：亦称“前尿激酶”，激活纤溶作用依赖于纤维蛋白的存在，特异性较强，疗效较强而致纤溶亢进作用较弱。

剂量和用法：８０　ｍｇ，加入５％～１０％葡萄糖内静脉滴注，６０～９０分钟输注完毕。

每日１～２次，持续用药３～５天。

４．５．２．３　ｔ－ＰＡ：为近年研制的高效特异性纤溶酶原激活剂，可选择性激活纤维蛋白血栓中的纤溶酶原。

剂量和用法：首剂１００　ｍｇ，静脉注射，随后每小时５０　ｍｇ／ｈ持续滴注，共２小时，第２～３天可酌情重复。

４．５．２．４　乙酰化纤溶酶原－链激酶复合物（Ａｃｙｌ－Ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ　ＳＫ　Ａｃｔｉｖａｔｏｒ　Ｃｏｍｐｌｅｘ，ＡＰＳＡＣ）：为新型高效溶栓药物，在体外无溶栓活性，进入血液后与纤维蛋白结合，通过乙酰化而暴露活性中心，激活血栓中的纤溶酶原，促进血栓溶解。

剂量和用法：首剂３０　ｍｇ，５　分钟内静脉注射，６小时后可以等量静脉滴注。

４．６　ＤＩＣ治疗的进展
４．６．１　尿蛋白Ｃ抑制物（ｕＰＣＩ）：实验研究中观察到ｕＰＣＩ能够预防ＤＩＣ动物模型中的高凝状态、继发性纤溶和器官功能衰竭，并且与ＬＭＷＨ相比，治疗ＤＩＣ的效果更好，且无出血不良反应。

提示ｕＰＣＩ有可能作为临床治疗ＤＩＣ的方法。

４．６．２　抑制ＰＡＩ－１：Ｍｏｎｔｅｓ等利用特异性单抗３３Ｂ８抑制ＰＡＩ－１活性，预防内毒素诱导兔ＤＩＣ模型内纤维蛋白的沉积，为临床上通过降低纤溶抑制物活性治疗ＤＩＣ提供思路。

４．６．３　维生素Ｄ
３
：维生素Ｄ
３
的活性形式１α－２５
（ＯＨ）
２
ＶｉｔＤ
３
能上调单核细胞的ＴＭ表达、下调其ＴＦ表达，而单核细胞在败血症患者ＤＩＣ发生中起重要作用。

Ａｓａｋｕｒａ等发现每日口服１α－２５（ＯＨ）２
ＶｉｔＤ
３
　２．０　ｍｇ／ｋｇ，持续３天，能比ＬＭＷＨ更有效地预防大鼠脂多糖诱导ＤＩＣ，但不能预防ＴＦ诱导的ＤＩＣ。

４．６．４　ｒＦⅦａ：Ｍｏｓｃａｒｄｏ等报道１例剖腹产术后腹腔内出血患者，使用冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板输注后仍持续出血，采用ｒＦⅦａ静脉内给药后迅速起效，无不良反应，提出ｒＦⅦａ除用于治疗血友病外，也可用于与ＤＩＣ有关的严重、顽固的出血。

［收稿日期：２００６－０４－２０］
［本文编辑：柳海霞］。