护理文书书写要求规范

护理文书书写规

主要容

近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。

《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。

规护理文书书写的重要性

完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

规的护理记录是维护护患双方合法权益。

规护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。

规护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

规护理记录规了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。

规护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

要求归入病历的护理文书

体温单

医嘱单(长期医嘱、临时医嘱)

入院护理评估单

健康教育实施、评价记录单

护理记录单

手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）

风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单）

待产记录单、分娩记录单、新生儿记录

护理文书书写原则

客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来

真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！

准确指记录的时间、容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉

及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名

护理文书书写的基本要求

正确使用中文医学术语，通用外文缩写；无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。

护理文书书写要求文字简练，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

书写过程中如出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，并在其右上方写上修改容及签名，正确书写，每页修改不得超过三处，每处不超过5个字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

数字、时间、禁止修改！！

护理文书书写的基本要求

记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如：午夜十二时为00:00；早上七时为07:00；中午十二时为12:00；下午五时为17:00

护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理

护理文书按照规定的容由注册护士书写，容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师／学生，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用红色笔注明修改容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨

护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和

因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员在抢救结束后6小时据实补记

护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名

护理文书书写容包括

体温单

医嘱单(长期医嘱、临时医嘱)

入院护理评估单

健康教育实施、评价记录单

护理记录单

手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）

风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单）

待产记录单、分娩记录单、新生儿记录

转科病人交接记录本

护士交班本

输液执行单（双联）、翻身卡、吸氧卡等等

体温单书写容及要求

体温单书写要求

眉栏：用蓝笔填写包括、科室、床号、住院号、页码

表：日期、住院日数、手术后日数、产后日数、40-42℃之间填写（入/出院、手术、分娩、转科或死亡时间等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等

手术日期以手术次日为手术后第一日，依次填写至14日为止。如果在14日又行第二次手术，则将第一次手术日期作为分母填写，第二次手术日期作为分子填写。如第一次手术第12天又做第二次手术即写作1/13、2/14、3/15....

***

连续写至末次手术的第14天.

有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称

高热：采取降温措施30分钟后测体温，在降温前体温的同一纵格，以红圈“○”

表示，并用红虚线与降温前体温相连

脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连脉搏短绌时

录入同时间测量的脉搏和心率

相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连

脉搏与体温重叠时

蓝“×”表示体温，红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连

“大便次数”栏

记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏，用阿拉伯数字表示

人工肛门、大便失禁（10次或以上）者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次

尿失禁的标记同大便失禁。导尿以：“尿量/c”表示

“总入量、总出量、引流量”栏

记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏。总入量/出量/引流量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写

总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、