痛风分类

痛风分类痛风的起因是血尿酸过多﹝Hyperuricemia﹞，按高尿酸血症形成的原因，可将痛风分为原发性和继发性两类。

在此基础上，根据尿酸生成和代谢情况，又可进一步分为生成过多型和排泄减少型。

尿酸生成过多型：属于高排泄型。

主要是因为核酸代谢增强所致，即各种原因引起嘌呤碱基合成过多或降解过快，导致嘌呤代谢产物过多，导致血尿酸增多。

排泄减少型：体内游离尿酸约2/3由肾脏排泄，1/3由消化道随着肠液被动排出，在结肠中尿酸被细菌降解成氨和二氧化碳排出体外。

低排泄型患者体内核酸代谢并不增强，主要为肾脏排泄功能减退，尿酸排泄过缓而致血尿酸水平升高。

判断尿酸生成过多和排泄减少的方法主要有以下四种方法：1、24小时尿尿酸定量测定：正常尿中尿酸排泄量800mg/ｄ（普食）或>600mg/ｄ（低嘌呤食）属生成过多型。

2、尿酸清除率（Cua）测定：尿尿酸（Uua）测定方法是准确收集60分钟尿，留尿中间采血测血尿酸，计算每分钟尿酸排泄量与血清尿酸值之比，正常范围在6.6～12.6ml/min。

Cua>12.6ｍl/min属生成过多型，10%属生成过多型，1.0属生成过多型，595发病率0.80.94.18.443.270.22、性别与年龄从年龄上看，痛风发病大部分在30-70岁之间。

痛风最高的发病年龄组男性在50～59岁，女性在50岁以后。

但目前发病在男性有逐渐年轻化的倾向。

我科曾收治一例男性22岁就有严重的痛风发作。

从性别上看，痛风“重男轻女”，男女比例为20：1，即95％的痛风患者是男性。

这是因为男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。

女性的高发年龄在绝经期后。

这是因为女性内体雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应，女性体内雌激素可使磷脂膜抵抗此种结晶沉淀，雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用，并有抑制关节炎发作的作用，绝经期后体内雌激素水平激剧下降，易发生高尿酸血症与痛风。

3、种族与遗传我国高尿酸血症发病率低于西方人，美国1986年统计资料黑人高尿酸血症发病率高于白种人。

痛风有家属性发病倾向，我院近期收治一例来自北海的46岁女性痛风患者，二年内发展为全身广泛痛风石和肾功能衰竭，其兄弟姐妹中有四人患有痛风。

但在世代和家系中，痛风出现是不规则的。

发病年龄越小，有家族遗传的比例越高。

有人报道，80％的12～19岁病人和50％的25岁病人有家族史。

一般认为约10-35％痛风患者有痛风家族史，与痛风患者有直系关系的近亲中15％-25％有高尿酸血症。

原发性痛风是常染色体显性遗传，但外显性不完全。

很多因素可影响痛风遗传的表现形式，如年龄、性别、饮食及肾功能等。

现已明确，使尿酸生成过多引起痛风的先天性酶缺陷，主要有几种嘌呤代谢催化酶。

有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传。

继发性痛风中糖原累积病I型（von Gierke病）是常染色体隐性遗传。

高尿酸血症的遗传情况变异极大，可能是多基因性的。

4、饮食高嘌呤饮食可使尿酸的合成增加，血尿酸浓度升高，反之低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。

控制饮食后，正常人血尿酸可降35.7umol/L（0.6mg/dl），痛风患者也可降低59.48umol/L（1.0mg/dl）。

含嘌呤量较高的食物有：酒、海产品、动物内脏等。

酒类以啤酒尤其明显。

酒精影响血尿酸水平的解释是饮酒常伴食含丰富嘌呤的食物，乙醇代谢可以使血乳酸浓度升高，乳酸可以抑制肾脏对尿酸的排泄。

血酮症和肾脏受损造成血清尿酸的增高。

乙醇能促进腺嘌呤核苷酸转化而使尿酸增多。

其次有人认为饮用象威士忌类含铅的酒，使痛风的发病的危险性增加了3倍。

饥饿也与痛风发作有关，饥饿时诱发痛风与血浆乙酰乙酸和β羟丁酸水平增加有关。

豆制品与痛风的关系存在一些误解，根据我国及日本学者测试各种豆类的嘌呤含量不太高，因此可以推翻民间或中医误传痛风禁食豆类的说法。

另一个间接证据是，常吃豆制品的出家人也很少有痛风。

所以豆制品可以少量食用。

5、体重肥胖的人易发生高尿酸血症和痛风，体重与高尿酸血症呈明显相关。

有研究显示，男性病人其肥胖发生率为9.1－16.3%，青年时期体重增加是临床痛风发生的危险因素。

肥胖引起高尿酸血症可能与体内内分泌系统紊乱如雄激素和促肾上腺皮质激素（ACTH）水平下降或酮生成过多抑制尿酸排泄有关，而并非是肥胖本身直接造成的。

高尿酸血症中有消瘦者占仅2.6％。

6、职业从职业上看，多见于脑力劳动者。

痛风常被认为是较高社会阶层的和经济富裕阶层的疾病。

7、易感疾病有高尿酸血症者较血尿酸正常者易发生高血压等心脑血管病、肥胖症、高血脂和糖尿病。

有资料显示，高尿酸血症患者高血压发生率为8.1－13.6％、糖尿病为5.1％－15.74％、高脂血症32％－66.5％、冠心病均为3.2％－6.3％、脑梗塞为0.46％。

痛风患者合并高血压者为27.9％、糖尿病及糖耐量减低22.1％、高脂血症27.5％、冠心病22.1％、脑梗塞0.68％、肥胖16.1％。

反之，高血压等心脑血管病、糖尿病、高脂血症和肥胖也是高尿酸血症和痛风的危险因素。

我科统计高血压、冠心病发生高尿酸血症者分别占23.53％和18.18％。

8、地区与环境不同国家和不同地区的痛风患病率不同，例如新西兰的Maori族和库克岛的Pukapukans族的患病率最高，分别为10.4％及5.3％。

个别生活方式接近西方的中国人血尿酸水平较高，甚至可高于白人。

印尼爪畦农村的患病率为1.7％，接近白人水平。

印尼80%的痛风病患者居住在农村。

移居新西兰Tokelau岛的移民痛风患病率明显高于居住原岛的居民，发病相对危险是非移民的9倍。

Tokelau移民在饮食方面变化表现是肉类摄入增加、大量饮含嘌呤高的啤酒。

诺鲁（Nauru）的密克罗尼西亚（Micronesians）男性64％有高尿酸血症。

造成地区差异的主要原因可能与膳食结构和生活方式不同有关。

高原缺氧地区：高原缺氧可引起痛风性关节炎，是因为高山缺氧红细胞增多，红细胞内次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶（HGPRT）、磷酸核糖焦磷激酸合成酶（PRPP）及APRT（腺苷酸磷酸核苷酸转移酶）等功能紊乱，导致内源性嘌呤产生过多，引起血尿酸水平升高。

此外，缺氧血中乳酸增多，使血液偏酸性，也促使尿酸在组织中的沉积。

痛风实验室检查与诊断（9问）1、痛风诊断有统一标准吗？如何早期发现痛风？痛风是有统一的诊断标准的，具体内容见诊断与鉴别诊断栏目。

痛风多数可以通过其特殊的症状来确认。

检查血液中尿酸浓度对诊断有非常大的帮助，而且方便易行，但有时痛风发作时血尿酸不一定会升高，相反伴有血尿酸升高的关节炎也不是百分之一百可诊断为痛风。

但只要提高警惕，想到有痛风的可能性，那幺就能做到早期诊断，误诊的可能性就很小了。

当然医师的临床经验至关重要，没有经验的医师对典型的痛风也不能诊断，但有经验的医师根据临床特征，不需作任何检查，诊断正确性可达95%以上。

诊断痛风最可信的方法是在发作时从关节中或在痛风结节中抽取少量液体，并在显微镜下检查，如果发现尿酸盐结晶，就可以作出痛风的诊断。

2、哪些情况下应想到痛风的可能？目前痛风发病率是越来越高，所以遇到下列情况时应考虑痛风的可能性：（1）反复发作的关节红、肿、热、痛，典型部位为足跖趾关节，其它包括踝、膝、腕、肘、掌指关节等。

早期发作未经治疗可自行缓解。

间隙期无症状。

（2）关节炎对秋水仙碱治疗有特效。

（3）有明确的痛风家族史。

（4）中、老年男性，超重或肥胖者，有高嘌呤饮食史。

（5）血尿酸水平高于正常。

（6）关节周围皮下或耳廓处发现有结节者，穿刺发现有乳白色牙膏样液体流出。

（7）有痛风相关性疾病，如肥胖、高血压、冠心病、动脉硬化、高血脂和糖尿病等。

（8）有原因不明的泌尿系统结石，尤其是多发性肾结石或双侧广泛的肾结石。

3、血尿酸测定的意义及检测注意事项有哪些？血尿酸测定的意义主要是了解有无高尿酸血症。

这关系到痛风的诊断问题，所以应力求正确。

为做到这一点，在检测时需注意以下几点：（1）应在清晨空腹抽血成。

进餐，尤其是高嘌呤饮食可使血尿酸偏高。

（2）在抽血前一周，停服影响尿酸排泄的药物。

（3）抽血前避免剧烈运动，因剧烈运动可使血尿酸增高。

（4）由于血尿酸有时呈波动性，一次正常不能排除高尿酸血症，应多查几次才可靠。

4、关节炎同时有血尿酸升高的人是否都是痛风？有急性关节炎发作，同时存在血尿酸增高，应首先考虑痛风的可能性。

但需注意以下几点：（1）多次血尿酸均增高，而不是偶然一次增高。

（2）排除了干扰血尿酸测定的因素。

（3）有典型的痛风性关节炎的临床表现。

5、24小时尿中的尿酸含量测定有何意义？24小时尿中尿酸含量测定有较高的临床价值，主要意义有以下二点：（1）肾功能正常的痛风病人，尿中尿酸排泄部分是增高的，所以对痛风的诊断有一定的帮助。

（2）对选择治疗方案有帮助。

例如痛风病人尿酸排泄量无明显增高，则可选择促进尿酸排泄的药物。

己有尿酸排泄显着显增高的病人，则可选用抑制尿酸生成的药。

（3）尿酸排泄量如果显着升高，如超过900mg～1000mg/24小时尿时，尿酸就容易在肾内沉积，所以尿中尿酸排泄量可以作为是否容易在肾内沉积而导致肾脏损害的指标之一。

但尿中尿酸排泄量正常并不等于肾脏不容易受到损害，还需结合血尿酸和肾功能来综合判断。

影响24小时尿中尿酸含量测定的因素较多，收集尿液有时不够精确，如老年男性有前列腺肥大及排尿不畅时，收集的尿量不能反应真正的尿量而造成测定上的误差。

一些药物、饮水量及出汗等情况均可对测定造成影响。

另外有痛风性肾病肾功能减退的病人，尿中尿酸排泄量也可明显减低。

6、关节滑液检查对痛风有何诊断意义？痛风性关节炎如果有关节腔积液，应进行穿刺，将积液抽出进行以下化验，对诊断十分有帮助。

（1）积液中的尿酸含量测定：如为痛风性关节炎，积液中尿酸含量明显增高。

（2）积液中的尿酸盐结晶检查：在关节液中或关节液的白细胞内，可发现双折光的针形尿酸盐结晶。

这对痛风性关节炎具有确定诊断的价值。

（3）积液的外观：半透明，微混的淡黄色或棕黄色液体。

如为混浊或脓性液体，则可考虑其它性质的关节炎，如化脓性关节炎。

7、痛风性关节炎X线摄片有何特点？其诊断价值如何？早期痛风性关节炎，除了急性发作时有关节软组织肿胀或显示少量积液阴影外，无其它特殊的改变，而在非发作时X线则可完全正常，所以没有诊断的价值。

在痛风反复发作，尿酸盐对骨与关节造成侵蚀性损害时，X线检查就会有痛风的特征性改变，主要是邻近关节的骨与软骨边缘有骨质圆形或不整齐的穿凿样透亮区。

当骨与关节有显着改变时，均表明痛风性关节炎己进入慢性期。

痛风骨与关节的X线表现具有一定的诊断价值，但需结合临床综合判断。

因为骨质的侵蚀性损害也可见于其它性质的的关节炎，如类风湿关节炎。