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生命体征 (Vital Signs)
生命体征 (Vital Signs)
体温
(temperature)
脉搏
(pulse)
呼吸
(respiration)
血压
(blood pressure)
体温
部位 口温 肛温 腋温 低热 平均温度
37.0℃ 37.5℃ 36.5℃
成人正常体温
正常范围
36.3～37.2℃ 36.5～37.7℃ 36.0～37.0℃
阳性： 皮丘隆起增大， 阴性：皮丘无改变，
周围不红肿，无红 晕、无自觉症状。 出现红晕，直径大于 1cm ，周围有伪足伴局 心慌、恶心，甚至发生 过敏性休克。
皮试结果判断 标准
病历、医嘱单、床头卡和注射单上加以注
明，以及将结果告知病人及其家属。 如对皮试结果有怀疑的，应在对侧前臂内 注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认青霉 素皮试结果为阴性方可用药。
1.5g/瓶，以上所需药物加生理盐水溶解至 6ml；(250mg/ml)
取上液0.1ml+生理 盐水至 1ml;(25mg/ml) 取上液0.1ml+生理 盐水至 1ml;(2.5mg/ml)
取上液0.1ml+生理 盐水至 1ml;(2.5mg/ml)
取上液0.2ml+生理
取上液0.2ml+生理
盐水至
• 滴管侧壁有调节孔时－夹紧滴 管下端的输液管，然后打开调 节孔 • 检查滴管上端输液管与滴管的 衔接是否松动； • 检查滴管有无漏气或裂隙 • 必要时更换输液器
• 滴管侧壁无调节孔时－夹紧滴
管下端的输液管，用手挤压滴 管
茂菲滴管内液面过 低
茂菲滴管内液面自 行下降
皮试及过敏处理 (Skin test and allergy)
要求 • 退热期：清洁卫生，补充营养
• 室温适宜，环境安静，空气流通
促进患者舒适
心理护理
体温测量的方法
腋下法
舌下法
肛测法
脉搏的评估与护理
指每分钟脉搏搏动 的次数 (频率) • 正常情况 •60～100 次/分 •脉率和心率一致
呼吸的评估与护理
正常呼吸：
频率16～20 次/分，节律规则 ，呼吸运动均匀无声且不费力
异常体温 37.3～38.0℃
中等热
高热 超高热
38.1～39.0℃
39.1～41.0 ℃ 41.0℃以上
高热护理措施
降温方法：物理
降温（局部、全
加强病情观察：
生命体征；伴随
补充营养和水分：流 质或半流质（高热量、 高蛋白、高维生素、 易消化）；多饮水，
身）和药物降温，
降 温 后 30 分 钟 测 体温
部痒感;严重时可有头晕、
有一种过敏叫“严重迟发过敏反应” 案例一
7月29日，樊女士因为感冒，在家门口附近的诊所输液治疗。由于要注射头孢类药物，樊 女士特意做了皮试，结果呈阴性，不存在过敏风险。没想到就在输液的第三天，樊女士刚 输上液，就出现了严重的恶心、呕吐、呼吸困难，随后就没有了意识。身边的家人见状就
头孢拉定0.5g/瓶、头孢呋辛钠0.5g/瓶、头孢地嗪钠
0.5g/瓶、头孢派酮钠舒巴坦钠0.5g/瓶、头孢唑林钠 0.5g/瓶：
以上所需药物加生
理盐水溶解至 2ml;(250mg/ml) 取上液0.1ml+生理 盐水至 1ml;(25mg/ml)
常用的皮试液的配置方法 头 孢 曲 松 1.5g/ 瓶 、 头 孢 曲 松 舒 巴 坦 钠
皮试时取0.1ml(即 50ug/0.1ml)
取上液0.1ml+生理 盐水至1ml;(2千 U/ml)
取上液0.25ml+生理 盐水至 1ml;(500U/ml)
皮试结果判断同青霉素
取上液0.1ml作皮试(即50U)
常用的皮试液的配置方法
破伤风抗毒素(TAT)1500U/支
取上液0.1ml+生理
定期检测、校对血压计
对需密切观察者，应做到四定：定时、定部
位、定体位、定血压计 发现血压听不清或异常，需重测，重测时待 水银柱降到“0”点，稍等片刻后再测。必要 时作双侧对照 注意测压装置、测量者、受检者、测量环境 等因素引起的血压测量误差，保证测量值的 准确性。
给药 (Give Medicine)
性别：更年期前，女性血压低
于男性
更年期后，差别较小
昼夜和睡眠：傍晚最高，睡眠 不佳，血压升高
血压的生理变化
体型：高大、 肥胖者血压较 高
体位：卧位＜
右肢高于左 上肢（10～ 20mmHg）
下肢血压高于上 肢（20～ 40mmHg）
坐位＜立位
血压的生理变化
寒冷环境，
血压略升 高 运动、情
高温环境，
，尤其是针对感染性心内膜炎等需每日持续输注大剂量青霉素的患者，过敏反应的发
生率增加，更应引起关注。
警示 ：“水能载舟，亦能覆舟”，药能治 病，也能“致”病，药物过敏所造成的后果 是医生和病人都“不可承受之重”，对“严
重迟发过敏反应”也应该给予重视，切不可 掉以轻心。
过敏性休克的急救措施
立即停药，
1ml;(0.5mg/ml 500ug/ml)
盐水至
1ml;(0.5mg/ml 500ug/ml)
皮试时取0.1ml(即
50ug/0.1ml)
皮试时取0.1ml(即 50ug/0.1ml)
皮试结果判断 同青霉素
皮试结果判断同青霉素
常用的皮试液的配置方法
头孢曲松钠 1.0g/ 瓶，所需药物加生理盐水溶解 青霉素80万U/瓶
使病人平 卧
立即皮下注射0.1%肾上腺 素 1ml ，小儿酌减。症状 如不缓解，可每隔半小时 皮下或静脉注射该药 给予氧气吸入，改善缺氧症状。 呼吸受抑制时，应立即进行人 工呼吸，并使用呼吸兴奋剂。 喉头水肿引致窒息时，应尽快
0.5ml.直至脱离危险期。
实行气管切开。
根据医嘱静脉注射地 塞 米 松 5-10mg ， 应 用抗组胺类药，如盐 酸异丙嗪等。
病人准备：
病人不宜空腹进行皮试，因个别人于空腹时注射用 药会发生眩晕、恶心等反应，宜与过敏反应相混淆 。 让病人了解注射目的，观察期间不可随意离开；不 可搔抓或揉按皮试局部；如有异常随时告知医护人 员。
的制剂时，需要重做皮试，
确定结果为阴性才能继续 用药。
青霉素过敏试验法
3. 实施
配制方法(见上) 皮内试验：于前臂内侧皮内注射皮试液 0.1ml，20分钟后观察皮试结果。 皮试结果阳性者不可使用青霉素，并要在
血压略下降
绪激动、
紧张、恐 惧、兴奋
吸烟、饮 酒、药物 等
异常血压的评估及护理
异常血压 18岁以上成年人收缩压 ≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg
原发性高血压
继发性高血压
血压低于90／60mmHg（12.0／8.0
kPa）见于大量失血、休克、急性心 力衰竭等
血压的测量
注意事项
第三次：取 TAT0.3ml+生理盐
第四次：取余液+生 理盐水至1ml肌肉注
水至1ml肌肉注射;
射。
阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕
范围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感， 全身过敏性反应同青霉素过敏反应大致相同。
每隔20分钟注射一次，在脱敏过程中密切
观察病人的反应。如病人有气促、面色苍
白、紫绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适时， 应即停止注射并从速处理并报告医生
仔细询问过敏史，如有青
1. 评估
青霉素过敏试验法
2. 计划
用物准备：必需备0.1%盐酸肾上腺素
霉素过敏史则停止该项试
验。有其他药物过敏史应 慎用。 曾使用青霉素，停药3天 (TAT7 天 ) 后再次使用，或 在使用过程中改不同批号
（3）向交代病人重要注意事点：注射结束后留观15-30分钟，一旦发生迟发国民反应好及 时抢救；使用头孢类在2周内不能饮酒。 （4）医务人员要加强责任心，树立安全意识，合理使用药物，避免滥用 “三素一汤”， 如抗生素、激素和维生素，静脉输液。
案例三
初次皮试阴性，次日再用青霉素发生过敏性休克 患者，女，22岁，咽痛伴发热来诊。经皮试阴性后，给予青霉素800万U加入100 mL生
呼吸与脉搏比为1:4
男性及儿童以腹式呼吸为主， 女性以胸式呼吸为主
呼吸的测量
计 数 ：正常脉搏测
30 秒 , 乘以 2 ；异常 护士将手放在患者的诊 者测1分钟
脉部位似诊脉状，眼睛 观察患者胸部或腹部的 起伏 观察呼吸频率、深 度、节律、音响、 形态 及 有无呼吸
记录
舒适体位
困难
正常血压及生理变化
破伤风抗毒素脱敏疗法方法
第一次：取 TAT0.1ml+生理盐 水至1ml肌肉注射; 第二次：取 TAT0.2ml+生理盐 水至1ml肌肉注射;
盐水至
1ml;(150U/ml)
取上液0.1ml作皮
试;(即15U)
20分钟观察结果，如 为阴性可一次性注射， 如为阳性者，则行脱 敏疗法。 阴性：局部无红肿、 无异常反应。
给药
给药（administering medication）
即药物治疗，是最常用的一种
治疗手段
目的：治疗疾病、减轻症状、
预防疾病、协助诊断以及维持 正常的生理功能
服错药后
安置于一级 病房 通知医生
服错药后应急处理流程 上报病区护 士长及主任
催吐、心电监护 、对症处理
监测生命体 征
遵医嘱密切 观察病情变 化
• 收缩压 90～139mmHg（12～18.5kPa） 正常血压
• 舒张压 60～89mmHg （8～11.8kPa）