对特发性肺纤维化诊治国际循证指南的理解与思考

对特发性肺纤维化诊治国际循证指南的理解与思考

张德平

【关键词】肺纤维化，特性性；国际循征

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)是一种特殊类型的、原因不明的、慢性进行性纤维化型间质性肺炎。主要发生于老年人，病变局限于肺部，组织病理学或/和高分辨计算机层面X线成像术(high resolution computed tomography, HRCT)显示为普通间质性肺炎(usual interstitial pneumonitis, UIP)特征[1]。IPF临床上并不罕见，据估计其发病率约为(2～29)/10万，并且有逐渐增加趋势。但有关IPF的诊断和治疗的认识还存在许多争议。为此，2011年3月美国胸科学会(American Thoracic Society, ATS)、欧洲呼吸学会(E uropean Respiratory Society, ERS)、日本呼吸学会(Japanese Respiratory Society, JRS)和拉丁美洲胸科学会(Latin American Thoracic Association, ALAT)联合制定了IPF诊断和治疗的询证医学指南。新指南分析了2000年ATS/ERS共识公布以来所积累的研究资料，为新指南的修订提供了循证医学证据，并主张替代2000年ATS/ERS发表的IPF诊断和治疗的国际共识，因而新指南是当前最具指导意义的文件[1]。然而，如何正确理解和运用这个指南仍然是国内临床医师所面临的一个重要问题。

一、关于IPF的诊断

新指南提出了IPF的诊断标准：①排除其他已知原因的间质性肺疾病(如家庭或职业环境暴露、结缔组织疾病和药物毒性)；②未施行外科肺活检的患者HRCT显示为典型UIP型；

③施行外科肺活检的患者应结合HRCT和外科肺活检病理类型。

新指南提出了HRCT对UIP型的诊断标准，分为典型UIP型(符合所有4个特征)和可能UIP型(符合所有3个特征)两种，但必须无不符合UIP型所列的特征，见表1。对外科肺活检组织病理提出分为UIP型、可能UIP型及疑似UIP型3种诊断标准，但也须无不支持UIP 诊断特征，见表2。外科肺活检组织病理应与HRCT表现相结合，确定其诊断是典型UIP、

可能UIP还是不符合UIP，见表3[1]。

表1 UIP型的HRCT诊断标准

Table 1 HRCT criteria of UIP

典型UIP型(符合所有4个特征) 可能UIP型(符合所有3个特征) 不符合UIP型(7个特征中任意1项)

●病灶以胸膜下、基底部为主；

●网格状异常改变；

●蜂窝肺伴或不伴牵张性支气管扩张；

●无不符合UIP型所列的特征。●病灶以胸膜下、基底部为主；

●网格状异常改变；

●无不符合UIP型所列的特征。

●病灶以上、中肺为主；

●病灶以支气管血管束周围为主；

●广泛的毛玻璃影(范围超过网格影)；

●过多的微结节(双侧、上肺为主)；

●散在的囊腔(多发、双侧、远离蜂窝

区)；

●弥漫性马赛克征/气体陷闭(两侧分

布，三个或以上肺叶受累)；

●支气管肺段/肺叶实变。

表2 UIP型的组织病理学标准

Table 2 Histopathology criteria of UIP

UIP型(所有4条标准) 可能UIP型疑似UIP型

(所有3条标准) 非UIP型

(6条标准中任何1条)

●以胸膜下或间隔旁分布为主的明显纤维化和结构紊乱的证据，伴或不伴蜂窝；

●肺实质斑片状纤维化改变；●明显纤维化和结构紊

乱的证据，伴或不伴蜂

窝；

●缺乏斑片状受累或成

纤维细胞灶二者之一；

●无不支持UIP诊断的

●斑片或弥漫肺实质

纤维化改变，伴或不

伴肺间质炎症；

●缺乏典型UIP的其

他标准；

●无不支持UIP诊断

●透明膜；

●机化性肺炎；

●肉芽肿；

●远离蜂窝区明显的炎性

细胞浸润；

●显著的气道中心性病变；

●出现成纤维细胞灶；

●无不支持UIP诊断特征。特征；或仅有蜂窝肺改

变也可诊断可能UIP

型。

的依据。●提示其他诊断的特征。表3 HRCT与外科肺活检相结合诊断IPF

Table 3 Diagnosis of IPF with HRCT and surgical lung biopsy

HRCT类型SLB类型IPF的诊断

典型UIP UIP 是

可能UIP 是

疑似UIP 是

无法分类的肺纤维化是

非UIP 否

可能UIP UIP 是

可能UIP 是

疑似UIP 可能

无法分类的肺纤维化可能

非UIP 否

不符合UIP UIP 可疑

可能UIP 否

疑似UIP 否

无法分类的肺纤维化否

非UIP 否

从以上诊断标准可见，新指南强调了HRCT在IPF诊断中的重要地位，甚至比病理学

改变更重要。由于许多研究证实HRCT诊断UIP阳性预测值可达到90%～100%，新指南首次提出根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段。2000年ATS/ERS共识中提出的主要和次要临床(即非病理性)诊断标准已被废除。对具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检，也不需要作经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB)或支气管肺泡灌洗术(bronchoalveolar lavage, BAL)细胞学分析。但当HRCT呈现可疑UIP型或不符合UIP型时，则有可能需要SLB的组织病理学检查以作出进一步准确的诊断。

目前国内HRCT尚不普及，若用普通CT常难以显示典型的蜂窝样改变，也不易与其他间质性肺炎鉴别，致使IPF易被误诊为非IPF间质性肺炎。因此，对怀疑为间质性肺炎者应尽可能作HRCT检查。同时，应当正视目前国内很少有专门从事间质性肺病诊断的放射科医师，许多呼吸科医师对UIP的HRCT改变尚缺乏足够的认识，导致间质性肺炎的误诊和漏诊。因此，呼吸科医师应加强对指南的学习并与放射科和病理科沟通，进行多学科讨论，这也是目前被认为获得准确诊断最为重要的环节。

诊断IPF必须首先排除继发性间质性肺炎以及特发性间质性肺炎的其他类型。据估计大约15%～20%的间质性肺炎患者伴有基础结缔组织病，而且大约平均有20%(17%～25%)的CTD相关性间质性肺炎患者肺部病变，或肺部症状可能出现在典型的CTD系统性表现数月至数年之前。因此，对较年轻(＜50岁)的女性患者需注意排除继发于结缔组织疾病的可能[2]。还应注意，虽然指南强调了HRCT在IPF诊断中的作用，但HRCT表现为UIP者也不是I PF所特有的。许多肺部疾病的HRCT也可呈现蜂窝样改变，如纤维化型非特异性间质性肺炎、结缔组织病相关性间质性肺炎、终末期结节病、慢性过敏性肺炎、Hermansky-Pudlak syndrome(HPS)等，所以必须作相关检查予以排除[3]。

2000年ATS/ERS共识曾指出TBLB和BAL检查是IPF诊断的主要指标，但目前认为T BLB和BAL在IPF诊断中的作用有限，不应作为常规检查手段，但当HRCT改变不典型，特别是不能除外结节病、过敏性肺炎、肺泡细胞癌、肺癌性淋巴管炎、肺结核等病变时，这两种检查仍不失为创伤性很小的简便手段。对BALF中淋巴细胞计数≥40%者应考虑过敏性肺炎[1,4]。