无创通气操作中常见问题及处理
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无创通气常见问题及处理
成人危重症监护救治中心
整理版
1
无创通气的概念
❖ 无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 人工呼吸 铁肺
❖ 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation， NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡 通气
整理版
2
无创通气的概念
❖ 双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）
整理版
19
吸气努力与流速/容量的关系
流 速 容 量
传统上机时机
/
正常 病理
C
早期介入无创通气
B
拔管脱机后
D
垂危
A
病人吸气努力
整理版
20
无创通气禁忌症
绝对禁忌症 ❖ 心跳呼吸停止 ❖ 自主呼吸微弱、昏迷 ❖ 误吸可能性高 ❖ 合并其它器官功能衰竭 ❖ 面部创伤/术后/畸形 ❖ 不合作
相对禁忌症 ❖ 气道分泌物多/排痰障碍 ❖ 严重感染 ❖ 极度紧张 ❖ 严重低氧血症PaO2<45mmHg ❖ 严重酸中毒pH<7.20 ❖ 近期上腹部手术后 ❖ 严重肥胖 ❖ 上气道机械性阻塞
整理版
11
面罩的几种类型
整理版
12
面罩的几种类型
整理版
13
面罩的几种类型
整理版
14
无创通气的临床应用
整理版
15
无创通气目标
短期目标： 缓解呼吸困难 改善患者舒适度 降低呼吸功 改善或维持气体交换 降低并发症 防止器官插管或延缓器官插管
长期目标： 改善症状 改善或维持气体交换度 增加睡眠的时间和质量 改善生活质量 改善呼吸功能 延长生命
AECOPD (cont)
❖ NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A级]
❖ 对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期 应用NPPV。[推荐级别：C级]
整理版
3
无创通气的概念
❖ IPAP 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功
❖ EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合； 减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸
❖ BiPAP 相当于PS+PEEP/CPAP
❖ S:自主呼吸稳定的轻度患者 ❖ S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 ❖ T:呼吸完全由呼吸机决定RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。 ❖ CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者
整理版
8
整理版
9
支持压力与潮气量
PS=+6
PS=+9
PS=+12
750
850
1000
整理版
10
病人吸气努力与潮气量
15
10
4.7%
5
0
NIPPV
Control
整理版
26 Chin Med J. 2005; 20;118:2034-40.
AECOPD
整理版
27 MINERVA ANESTESIOL. 2005;71:249-53
AECOPD (cont)
整理版
28 Respir Care 2007;52(5):568 –578.
缺点： 不易密闭，漏气 死腔增大 面部损伤 腹胀 不利于气道分泌物引流 加温加湿氧浓度调节不充分
整理版
23
无创正压通气在呼吸衰竭中的地位
整理版
中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130- 24 134
慢性阻塞性肺疾病全球倡议
COPD急性加重期 ❖ 无创通气的选择标准
中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动 中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg) 呼吸频率>25次/分
整理版
18
无创通气适应症
❖ COPD急性加重期和稳定期 ❖ 有创通气提前拔管之序贯治疗 ❖ 有创通气拔管失败 ❖ 急、慢性心功能不全 ❖ 睡Leabharlann Baidu呼吸暂停综合症 ❖ 低通气 ❖ ALI - ARDS ❖ 支气管哮喘急性发作
❖ 高龄患者围手术期的通气支持 ❖ 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 ❖ 器官移植术后的通气支持 ❖ 宫内窘迫 ❖ 肺间质纤维化 ❖ 胸廓畸形 ❖ 肺减容术后的通气支持 ❖ 矽肺
整理版
16
无创通气应用指征
❖ 临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动
❖ 血气表现
PH＜7.35 PaCO2＞45mmHg 或 SpO2＜90% PaO2 ＜60mmHg
整理版
17
无创通气适应范围
❖ 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 ❖ 拔管后序贯治疗或提前拔管 ❖ 拔管失败 ❖ 睡眠呼吸紊乱综合症 ❖ 长期家庭通气
整理版
21
无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4
无创通气的适用范围
ICU
围手术期（外科、麻醉）
急诊科
康复治疗
NPPV
家庭、整理社版 区
普通病房（呼吸、
心内、神内、妇产
、儿科）
22
无创正压通气的优缺点
优点 避免有创通气的并发症 避免口鼻粘膜，声带的损伤 避免或减少镇静剂应用 减少机械通气相关肺炎的发生 痛苦小，易接受 保留正常的生理功能
整理版
4
BiPAP®呼吸机的通气模式
❖ S：自主呼吸模式 ❖ T：时间控制模式 ❖ S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 ❖ CPAP：持续气道正压通气模式 ❖ PC：压力控制模式 ❖ PAV：成比例辅助通气模式
整理版
7
模式
❖ 持续气道正压，CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) ❖ 自主呼吸模式(Spontaneous,S) ❖ 强制通气(Time,T) ❖ 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T)
COPD稳定期 ❖ 中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗
整理版
中华内科杂志 2001;7:48925
AECOPD (cont)
Intubation rate – Early use NIPPV vs. Control
Invasive ventilation rate (%)
20
15.2%
p=0.002
成人危重症监护救治中心
整理版
1
无创通气的概念
❖ 无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 人工呼吸 铁肺
❖ 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation， NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡 通气
整理版
2
无创通气的概念
❖ 双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）
整理版
19
吸气努力与流速/容量的关系
流 速 容 量
传统上机时机
/
正常 病理
C
早期介入无创通气
B
拔管脱机后
D
垂危
A
病人吸气努力
整理版
20
无创通气禁忌症
绝对禁忌症 ❖ 心跳呼吸停止 ❖ 自主呼吸微弱、昏迷 ❖ 误吸可能性高 ❖ 合并其它器官功能衰竭 ❖ 面部创伤/术后/畸形 ❖ 不合作
相对禁忌症 ❖ 气道分泌物多/排痰障碍 ❖ 严重感染 ❖ 极度紧张 ❖ 严重低氧血症PaO2<45mmHg ❖ 严重酸中毒pH<7.20 ❖ 近期上腹部手术后 ❖ 严重肥胖 ❖ 上气道机械性阻塞
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11
面罩的几种类型
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12
面罩的几种类型
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13
面罩的几种类型
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14
无创通气的临床应用
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15
无创通气目标
短期目标： 缓解呼吸困难 改善患者舒适度 降低呼吸功 改善或维持气体交换 降低并发症 防止器官插管或延缓器官插管
长期目标： 改善症状 改善或维持气体交换度 增加睡眠的时间和质量 改善生活质量 改善呼吸功能 延长生命
AECOPD (cont)
❖ NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A级]
❖ 对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期 应用NPPV。[推荐级别：C级]
整理版
3
无创通气的概念
❖ IPAP 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功
❖ EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合； 减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸
❖ BiPAP 相当于PS+PEEP/CPAP
❖ S:自主呼吸稳定的轻度患者 ❖ S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 ❖ T:呼吸完全由呼吸机决定RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。 ❖ CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者
整理版
8
整理版
9
支持压力与潮气量
PS=+6
PS=+9
PS=+12
750
850
1000
整理版
10
病人吸气努力与潮气量
15
10
4.7%
5
0
NIPPV
Control
整理版
26 Chin Med J. 2005; 20;118:2034-40.
AECOPD
整理版
27 MINERVA ANESTESIOL. 2005;71:249-53
AECOPD (cont)
整理版
28 Respir Care 2007;52(5):568 –578.
缺点： 不易密闭，漏气 死腔增大 面部损伤 腹胀 不利于气道分泌物引流 加温加湿氧浓度调节不充分
整理版
23
无创正压通气在呼吸衰竭中的地位
整理版
中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130- 24 134
慢性阻塞性肺疾病全球倡议
COPD急性加重期 ❖ 无创通气的选择标准
中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动 中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg) 呼吸频率>25次/分
整理版
18
无创通气适应症
❖ COPD急性加重期和稳定期 ❖ 有创通气提前拔管之序贯治疗 ❖ 有创通气拔管失败 ❖ 急、慢性心功能不全 ❖ 睡Leabharlann Baidu呼吸暂停综合症 ❖ 低通气 ❖ ALI - ARDS ❖ 支气管哮喘急性发作
❖ 高龄患者围手术期的通气支持 ❖ 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 ❖ 器官移植术后的通气支持 ❖ 宫内窘迫 ❖ 肺间质纤维化 ❖ 胸廓畸形 ❖ 肺减容术后的通气支持 ❖ 矽肺
整理版
16
无创通气应用指征
❖ 临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动
❖ 血气表现
PH＜7.35 PaCO2＞45mmHg 或 SpO2＜90% PaO2 ＜60mmHg
整理版
17
无创通气适应范围
❖ 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 ❖ 拔管后序贯治疗或提前拔管 ❖ 拔管失败 ❖ 睡眠呼吸紊乱综合症 ❖ 长期家庭通气
整理版
21
无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4
无创通气的适用范围
ICU
围手术期（外科、麻醉）
急诊科
康复治疗
NPPV
家庭、整理社版 区
普通病房（呼吸、
心内、神内、妇产
、儿科）
22
无创正压通气的优缺点
优点 避免有创通气的并发症 避免口鼻粘膜，声带的损伤 避免或减少镇静剂应用 减少机械通气相关肺炎的发生 痛苦小，易接受 保留正常的生理功能
整理版
4
BiPAP®呼吸机的通气模式
❖ S：自主呼吸模式 ❖ T：时间控制模式 ❖ S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 ❖ CPAP：持续气道正压通气模式 ❖ PC：压力控制模式 ❖ PAV：成比例辅助通气模式
整理版
7
模式
❖ 持续气道正压，CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) ❖ 自主呼吸模式(Spontaneous,S) ❖ 强制通气(Time,T) ❖ 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T)
COPD稳定期 ❖ 中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗
整理版
中华内科杂志 2001;7:48925
AECOPD (cont)
Intubation rate – Early use NIPPV vs. Control
Invasive ventilation rate (%)
20
15.2%
p=0.002