保险法律知识与实务讲解

保险法律知识与实务

法律部王雁冰

一、保险与法律

法律与金融是人类社会的伟大发明，充分展现了人类的智慧，表明人类对美好生活的向往。同时，法律与金融也促进人类和谐幸福生活的构建。金融能够调配资源，防控风险。人类通过金融可将明天的钱今天花，也可将今天的钱明天花；可将他处、他人的钱变成本地自己花，也可将自己的钱交由别处他人花。当然这都不是无成本的，但却是对社会大众都有利的。例如，保险可积聚多人的资金形成风险池，保障未来的风险，是典型的金融产品。养儿防老到社保养老、商业保险养老——泰康养老社区。从保险公司的角度，保险可融资获得资金然后进行投资盈利，也可以通过保险展业获得高端客户。保险牌照一票难求。

但是，无规矩不成方圆。任何社会、任何事情，均需要规则。这其实就是法律。一个社会只有人人讲规则，法律能够得到真正执行，人民也信仰法律，才是法治社会，才是公正自由的社会。没有好的法律制度，人民的合法权益得不到保障，最终会形成社会失序，人人都无安全感，大家最终会用脚投票。例如，三鹿奶粉案、山东疫苗案，造成的公众对国产产品的不信任，其实背后是监管缺位，是法律没有起到作用。国人去国外狂买，表面是信赖国外产品的质量，其实

产品质量背后是国外的监管，是国外法律的执行力与有效性。但是，法治社会的建构十分艰难，依赖许多因素。

金融也不例外，同样需要法律的监管。金融产品并非是一手交钱一手交货，完全依赖于合约约定，依赖于金融机构的承诺。金融没有法律监管，不可想象。从经常出现的P2P 机构跑路案，可见法律监管的重要性。保险作为金融产品，主要受到保监机构的事前、事中监管，也受到法院等司法机构的事后监管。规制保险公司、保险产品的主要有保险法以及保监会的相关规章或规范性文件。当然，许多其他法律规定如刑法，在涉及保险时当然也会受到约束。所以，了解相关法律规定，对于依法经营，合法执业，维护公司利益十分重要。

二、法律体系

宪法、法律（法律解释、司法解释）、行政法规、地方法规、部门规章、规范性文件。

效力是宪法最高，越往后越低。但对于法律的适用一般是先具体条文，再法律原则；先特殊法，后一般法。

三、保险法规定理解与适用

保险法包括保险合同法和保险监管法。前者主要规制保险合同，主要着眼于保险费者与保险公司的民法规制。后者主要是保监机构对保险公司各行为的行政规制。保险法是特殊法，合同法是一般法。解决保险合同争议，首先应适用保

险法，保险法没有规定或不明确的，则适用合同法。合同解释理论，不仅适用于民事行为，其实可以解释很多社会现象，小到公司，大到国家，本质上均符合合同理论，如卢梭《社会契约论》。

（一）保险合同法基本原则

1.诚实信用原则——保险法第5条

在保险法中主要体现为投保人在保险人询问时履行如实告知义务和保险人对保险条款中的责任免除条款履行提示和明确说明义务。

2.近因原则

我国保险法并未明确约定，是英美法系在保险法原因认定中实际使用原因认定的方法。近因原则理论虽发源于英美法系，但由于近因理论相对简单明了，且世界各国在商法方面受美国的影响较深，大陆法系国家现在很多使用该理论分析保险法中的事故原因。近因主要指对保险事故的发生起主要支配作用的、有力的原因。因此，在认定近因过程中就不能以距离保险事故损害的发生时间最近的原因作为近因，而应仔细查找对保险事故发生主要有支配力的原因。我们遇到的案例几乎都是意外险中需要认定客户伤残或死亡的原因是疾病导致还是意外导致。

3.损失补偿原则——保险法第60条

损失补偿原则是指保险公司承担的责任只限于被保险

人的实际损失。该原则存在的目的是为了禁止不当得利的出现。根据保险法第46条规定，人身保险不适用补偿原则。根据保险法第95条规定，健康险属于人身保险。但问题在于，在医疗费用报销性险种下，是否适用损失补偿原则，一直存有争议。这涉及到法律解释原理，一般法律解释方法，首先要适用文义解释。如果文义解释存在两种以上可能性则应适用体系解释、扩张或限缩解释、目的解释。若仍不能得出相应合理结论，则应适用价值判断，进行法社会学解释。医疗费用保险属于健康险进而属于人身保险应无异议，但保险法规定人身保险不适用损失补偿原则，不得代位求偿原因在于生命、身体无价。但是，医疗费用是确定的，其价值可计算，若仍然不适用损失补偿原则，不但会造成不当得利更会造成逆选择风险。所以对保险法做相应的限缩解释是合理的。保险法司解三第18条规定认可保险公司可扣减被保险人从公费医疗或社保处取得的赔偿金额，但是需要保险公司证明在厘定保险费率时已经将公费医疗部分对应的保费予以扣除。

4.保险利益原则——保险法第31条

保险不同于赌博之处就在于保险利益。只有自身有实际损失可能性的人才真正的有保险利益。人身保险中规定以下情形具有保险利益：投保人对本人、配偶、子女、父母，以及共同生活的其他家庭成员；存在劳动关系的劳动者；同意

他人为其投保的被保险人。

人身保险的保险利益在合同成立时存在即可，即使之后不存在保险利益的，只要被保险人没有异议，则保险合同继续有效。见保险法司解三第2条、第4条。如果无保险利益，则保险合同无效。根据合同法，合同无效的，恢复原状。对于合同无效的一方，可承担过错责任。

（二）保险的基石

信息不对称

1.如实告知义务——保险法第16条

（1）买的没有卖的精——保险是例外。

（2）保险法第16条第1款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

如实告知的前提——保险公司询问。无询问则无告知。

时间——合同订立时。

告知义务人——投保人。

为何不是被保险人呢？

牛晓辉与中美大都会人寿案——保险公司向被保险人进行询问，未直接询问投保人

广东李劲辉案——网销保单，询问栏比较简单，未询问白血病事宜

（3）保险法第16条第二款规定，投保人故意或重大过