分娩镇痛的临床应用与产程管理

分娩镇痛（无痛分娩）
目录
一、分娩镇痛的意义及现状
二、产时管理及服务模式的探讨
三、医务人员必备的素质及技能
四、助产人员掌握的适宜技术
五、分娩镇痛的临床应用
六、产程管理
七、小结
一、分娩镇痛的意义及现状
分娩疼痛引起的应激反应和其他产妇疼痛呻吟声的不良刺激，均会导致产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，使宫缩抑制和子宫血管收缩，最终出现产程延长、酸碱平衡失调和胎儿窘迫等母儿不良后果，因此，应为产妇创造一个安全无痛的分娩环境。

据调查，产妇分娩过程中90％以上有恐惧一紧张一疼痛综合症。

分娩镇痛在于最大程度地减少产妇痛苦，给产妇提供人性化的医疗服务；
分娩镇痛是优生医学发展的需要，是现代文明的进步；
帮助产妇树立自然分娩的信心，自然分娩才是正常的分娩途径，剖宫产是异常情况的补救措施。

剖宫产虽然不会疼痛，但会带来许多不良影响，如：胎儿肺内羊
水排除不彻底，胎儿感觉统合失调。

产妇并发症如盆腔炎、子宫内膜异位症、宫外孕、月经不调等。

提高自然分娩率，减少疼痛给母婴带来的不良影响是关爱女性疼痛，关爱人类生殖健康，也是麻醉理论和技术的目标。

2002年美国产科医师协会认为，分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛。

长期以来，剧烈的产痛被视为分娩的正常过程而被忽视。

作为文明产科的标志，减轻和消除产痛是其重要内容之一。

自1847年妇产科医生 Simpson第1次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛以来，该项技术已经历了一个多世纪。

近几年来，麻醉医生、产科医生及助产士之间一直在讨论、研究如何使分娩镇痛更加完善，并尽可能不影响产程及胎儿。

目前分娩镇痛方法已基本能满足这些要求。

目前，欧美发达国家分娩镇痛率高达90％以上，中国分娩镇痛率不到1％状况正在逐年改善，现多采用硬膜外置管，患者自控镇痛技术，其镇痛起效快，且持续时间可延长，产妇可以根据疼痛程度，自己启动镇痛泵，灵活、及时有效、药量个体化。

宫缩痛消失后，恐惧感消失，保持了体力，有一定心理治疗作用的效果。

同时，由于麻醉剂的松弛作用，松弛子宫平滑肌．加速了产程的进展。

二、产时管理及服务模式的探讨
欧洲一些国家自70年代末期即对产时的医疗护理常规进行客观评价。

1979~1980年美国Dr.Klaus在危地马拉开展Doula陪产的研究，1983年在美国推广，1993年出版“Mothering the mothers”，全面介绍产时保健新模式。

80年代发达国家普遍开展分娩镇痛，总结近一个世纪以来的分娩镇痛经验，开展了心理、非药物及药物镇痛，使分娩进展更健康、更松弛。

1994年英国卫生部提出改变“产时服务的要求”。

1996年1月，WHO出版了“正常分娩监护实用守则”，对产程中各种措施进行了评价。

（一）产时服务新模式
1、目的
帮助母亲克服危险，安全幸福地将一个新生命带到世界上来。

2、服务原则
服务观点：以人为本，以产妇及她们的胎婴儿为主体。

服务方法：以循证医学为指导，尽责、明确、明智地应用目前最好的证据来决定每个病人的治疗方案。

（Evident Based Medicine）
3、服务管理
（1）为孕产妇提供温馨、舒适、清洁、宁静、安全、有教养、尊重隐私的环境。

（2）由具备正确服务观念、良好心理素质及技术素质的医生、助产人员提供高质量、友善的服务。

（3）以孕产妇为主体，所有服务要向孕产妇及家属提供必要的
信息，以便让他们知情选择。

（4）提供Doula或其他分娩陪伴者，与家属一起陪伴产妇完成分娩过程。

（5）医务人员提供专人全程服务（一对一全程服务）。

（6）实施WHO有用的鼓励使用的分娩服务措施。

（7）严密观察产程中母婴状况，及早发现异常，及时处理，减少不必要的干预，所有医疗处理必须要有充分依据。

（8）对每一位产妇提供分娩镇痛服务，最大限度地减轻分娩疼痛。

三、医务人员必备的素质及技能
（一）有正确的服务观点，以人为本，尊重服务对象，提供高质量和友好服务。

（二）能遵循循证医学原则将个人的专业知识与最好的临床科学证据结合，权衡利弊、结合孕产妇的情况选择治疗方案。

（三）具备良好的心理素质及人际交流技巧。

（五）具备责任心、同情心，善待孕妇、胎儿及家属。

（六）具备健康教育能力，能对临床实践进行科研，寻找最好的证据（The best evident）。

（七）、具备产科、新生儿科急救知识及技能，保证母子平安。

对产时服务模式有正确的认识。

四、助产人员掌握的适宜技术
（一）确定临产时间
（二）产程中的全面支持
1、心理支持：使产妇能充满顺利分娩的信心。

2、生理支持：产力、产道、胎儿、精神是分娩的四大要素。

3、体力支持：
4、精神支持：包括心理保健、分娩镇痛、丈夫陪产、鼓励等。

5、技术支持：熟练而安全的技术服务，增加对医务人员的信任感及安全感。

（三）产程及母婴状况的观察
（四）分娩镇痛
（五）关于会阴侧切
五、分娩镇痛的临床应用
（一）非药物镇痛（鼓励和提倡使用）
陪产
水中分娩
精神预防性镇痛
拉玛泽
按摩
水针
针灸或电针（韩氏镇痛仪、探丝）
自我帮助的方法：
a、宫缩间歇期间保持活动，这会帮助产妇对付身体上的疼痛，宫缩时采取产妇认为舒适的姿势。

b、设法尽量保持上身直立，这样胎头能稳固地顶在子宫颈上，促使宫缩更有力并且对子宫颈张开也更有效。

c 、集中精力于自己的呼吸，使自己平静并且尽量不去想宫缩。

d 、在两次宫缩的间隙要放松，以节省体能到需要时使用。

e 、借助唱歌、低声呻吟、叹气等以减轻疼痛。

f 、注视与一个固定的地方或物体以帮助脑海中忘掉宫缩这件事。

g 、一次宫缩时，不要想接下去又会有多少次宫缩。

h、可以把宫缩想象成浪涛或对孩子的一次爱，越过这些浪涛或对孩子无数次爱以后就可以得到心爱的婴儿了。

i、可以将子宫想象成倒置的花苞，每次宫缩时花苞就绽放一些，直到花完全绽放心爱的宝宝就来到人世同父母见面了。

j、要经常排空小便，以使胀满的膀胱位置占据应属于胎儿的空间。

（二）药物镇痛
吸入性镇痛
静注药物镇痛
椎管内分娩镇痛
会阴阻滞
宫颈旁阻滞
1、椎管内分娩镇痛
连续性硬膜外镇痛(CIEA)
病人自控硬膜外镇痛(PCEA）
微导管连续脊麻镇痛(CSA)
脊麻-硬膜外联合镇痛(CSEA)
可行走的硬膜外镇痛(ambulatory or walking epidural
（1）产程中镇痛的优点
a.产妇可以从容的参与整个产程的过程
b.在清醒的情况下配合医护人员的工作
c.消除了对产痛的恐惧感
d.硬膜外镇痛可以阻断交感神经，减轻母体循环的后负荷。

对有妊娠合并症的产妇有利。

（2）选择分娩镇痛的适应证
a.无剖宫产适应证
b.无椎管内麻醉的禁忌证
c.产妇及家属自愿接受分娩镇痛技术
（3）分娩镇痛禁忌症
硬膜外阻滞禁忌症及产科异常情况，如：脐带脱垂、持续性宫缩乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常等。

（4）分娩镇痛的环境
分娩镇痛的环境最好是家庭化待产室——舒适、温馨、宁静、安全。

产妇身着棉质、宽大、舒适的睡袍，鲜花、宝宝画片、玩具等人性化的服务可辅助增加镇痛效果。

（5）理想的分娩镇痛应具备
a.对母婴影响小；
b.给药方便，起效快而作用可靠，满足整个产程的镇痛需求；
c.避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产妇运动；
d.产妇清醒可参与分娩过程；
e.必要时可满足手术的需要。

f.椎管内镇痛由于具有镇痛效果确实，对呼吸循环影响小，对中枢神经无抑制作用,可控性强，并能得到产妇的配合等优点，通常被认为是较理想的麻醉方法。

（6）产房需配备的抢救用品及监护设备
a.氧气、麻醉机、吸引器、心电监护仪
b.麻醉药物和常用抢救药物
c.麻醉抢救设备: 喉镜、气管导管、牙垫加压呼吸囊、吸痰管
d.麻醉器械：穿刺包、自控泵
六、产时管理
（一）第一产程管理
产妇规律宫缩进入产房，产妇自愿提出申请，助产师与麻醉医师联系，安排最佳镇痛时间。

合理选择时机：宫口开2--3cm，先露S=-1以下为佳。

近期国内文献报道:实施分娩镇痛时，宫口开2--3cm，胎头位置至少低于坐骨棘连线上方1.0cm。

美国妇产科指南：A、分娩镇痛不应等到宫口开到2-3cm才镇痛，
只要疼痛开始就应进行镇痛；B、分娩镇痛在第二产程>3小时不定为第二产程延长。

分娩镇痛前准备：无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇痛同意书。

血常规检查、常规血小板及凝血功能检查。

在镇痛前嘱咐排尿，开放静脉，摆好体位；与麻醉科医师一起核对所使用的镇痛药物并作好协助工作；
安置胎心监护以检测胎心及宫缩情况
安置心电监护以监测心率、血压计氧饱和度等情况
分散孕妇注意力，减少孕妇的痛苦
麻醉操作完成后观察30分钟，严格控制给药量，阻滞平面控制在T10以下。

积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸抑制，局麻药中毒，运动神经阻滞情况等。

密切观察宫口扩张和先露下降情况（1~2h行1次肛诊，必要时行阴道检查）
积极监测胎心和了解宫缩的变化情况
持续的心理护理
密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化并填写分娩镇痛记录单。

早期可行人工破膜，加快产程
必要时可行阴道引产
及时排尿、必要时行导尿，以防止尿潴留的膀胱影响胎头下降
适时指导孕妇转换体位以调整胎位，保证产程顺利进行
如出现宫缩无力积极使用催产素，降低局麻药的浓度，积极的产程管理。

（二）第二产程的管理
停止使用麻醉镇痛泵，以利于产妇有效地使用腹压；
近期国内文献报道:采取较低浓度的罗哌卡因复合舒芬太尼的方法，既保证镇痛效果，又不影响产妇向下屏气用力，有利于产程的进展。

助产士应正确指导产妇在宫缩是向下排便式屏气，宫缩间隙时学会全身肌肉放松，利于体力恢复，并加速产程的进展；
同时准备好接生用的产包，一次性敷料和接生衣以及产妇的会阴消毒和体位等准备工作；
检查新生儿急救与复苏的装置备用完好状态，及时正确有效完成接生工作；
随时关心产妇及时给予心理支持；
正确进行新生儿Apgar评分和护理，以防新生儿意外的发生
许多研究表明积极合理使用缩宫素可缩短第二产程
及时导尿，以防止尿潴留的膀胱影响胎头下降
做好心理护理，恐惧心理消除，始终保持清醒状态，能够积极的与医生配合，加大了阴道分娩的成功率。

必要时可采取阴道助产的方式尽快结束分娩。

（三）第三产程的管理
及时正确使用缩宫素，促进子宫收缩，减少出血
每半小时按摩子宫，促进宫缩，避免宫腔积血
同时正确估计出血量
按时完成早吸允和早接触工作，以促进子宫收缩和母子感情的加深
及时协助产妇排尿，做好卫生及母乳喂养知识宣教。

分娩完毕观察2小时无异常拔出硬外导管
按时完成早吸允和早接触工作，以促进子宫收缩和母子感情的加深
及时协助产妇排尿，做好卫生及母乳喂养知识宣教。

第三产程结束观察2小时带泵回病房，次日抜泵。

分娩完毕观察2小时无异常拔出硬外导管
（四）采取预防措施，促分娩镇痛成功
文献报道，低浓度局麻药配伍镇痛药联合应用，既可缩短起效时间、加强镇痛作用，又可减少两种药物各自的用量，减少副作用的发生。

产程镇痛中的行走安全非常重要，在每次给予镇痛药前后，都应检查产妇的运动和平衡功能，以防出现意外。

分娩镇痛在镇痛效果好的基础上，还可缩短第一产程。

使用小剂量的催产素进行引产，注意催产素点滴的使用事项和观察重点，以防子宫强直收缩，导致子宫破裂发生。

分娩过程中膀胱受压所至的粘膜水肿充血、肌张力降低及会阴伤
口疼痛，可导致尿潴留；加上用药后的膀胱肌的麻痹，也可导致尿潴留的发生，必要时予以导尿。

皮肤瘙痒、恶心、呕吐是麻醉镇痛药常见的不良反应。

对有恶心症状的产妇护理中，应注意防止窒息的发生并随时保持口腔的清洁舒适，减少不良刺激。

七、小结
分娩镇痛的实施需要麻醉医师、产科医师、助产师及相关护理人员的相互配合、相互支持，才能取得理想的效果。