-经皮冠状动脉介入治疗
冠脉介入治疗术后护理ppt课件
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5、抗凝治疗的护理
术后常规给予低分子肝素皮下注射， 注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向 （如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、 血便、呕血等），并随时监测出凝血时间 和凝血酶原时间。同时注意观察血压、意 识、瞳孔等改变，尽量发现可能的出血并 发症，早期争取有效的治疗措施。
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6、观察血运 冠脉造影、PCI术后，
尤其是留置血管鞘的病人， 应注意观察足背动脉搏动情 况（因出现血栓首先为足背 动脉搏动减弱或消失）、皮 肤颜色及温度变化，如发现 动脉搏动下消失、皮肤苍白、 发凉或肢体肿胀时，多为肢 体动脉栓塞，应通知医生及 时应用血管扩张剂，并应用 溶栓、抗凝等治疗。
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三、适应症
1、稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭 窄的血管供应中到大面积处于危险中的存 活心肌的病人；
2、有轻度心绞痛症状或无症状单心肌缺血的 客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管 供应中到大面积存活心肌的病人；
3、介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄者；
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4、急性心肌梗死；
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（五）低血压
原因：多为拔除鞘管时伤口局部加压后引 发血管迷走神经反射（抑制交感和副交感 神经，导致心率减慢，血管扩张，血压下 降）所致 表现：面色苍白、冷汗、心悸、血压下降 甚至测不到，及恶心、呕吐等迷走神经张 力增高的表现，严重时心跳停止。
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措施： 1、备好利多卡因，协助做好拔管前局麻，减
轻疼痛感。 2、备好阿托品、多巴胺等急救药品，密切观
经皮冠状动脉介入手术操作步骤
经皮冠状动脉介入手术操作步骤
1. 准备工作
在进行经皮冠状动脉介入手术之前，需要做好以下准备工作：- 确定手术部位：通过检查结果确定病患冠状动脉狭窄或闭塞的部位。
- 术前检查：对病患进行心电图、心脏超声、冠状动脉造影等检查，以评估病情和确认手术的可行性。
- 术前准备：准备手术所需的设备和材料，确保手术室环境卫生以及患者的身体状况良好。
2. 麻醉
经皮冠状动脉介入手术通常采用局部麻醉，以下是麻醉的具体步骤：
- 局部麻醉：在手术部位注射局部麻醉药物，使病患在手术过程中不感到疼痛。
- 镇静药物：根据需要，在手术过程中给予病患镇静药物，使其保持舒适和松弛状态。
3. 手术操作
经皮冠状动脉介入手术主要包括以下步骤：
- 穿刺：在手术部位进行穿刺，将导丝引入冠状动脉。
- 导丝引导：通过导丝将导管引入冠状动脉，定位到狭窄或闭
塞的部位。
- 扩张治疗：使用导丝引导下的球囊扩张器，扩大血管狭窄处
的通路。
- 植入支架：将支架导入扩张的血管，使血管保持通畅。
- 结束手术：确认支架位置和血流情况，将导丝和导管取出，
处理穿刺口。
4. 术后护理
完成手术后，病患需要适当的术后护理：
- 监测：密切观察病患的心脏功能和血流情况。
- 保持休息：手术后病患需要休息，避免过度活动和剧烈运动。
- 用药：根据医生的建议，按时服用抗凝药物和抗血小板药物。
- 定期复诊：术后定期复诊，检查血压、心电图和冠状动脉情况。
以上是经皮冠状动脉介入手术的大致操作步骤，具体操作应由专业医生根据病情决定。
手术前和术后的细节护理也需要遵循医生的指导和建议。
经皮冠状动脉介入治疗操作规范
经皮冠状动脉介入治疗操作规范
相对禁忌证包括病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据；左主干狭窄伴多支病变；过于弥漫的狭窄病变。
在选择器材方面，常用Juakins型引导导管。
对于左冠状
动脉介入治疗，为了增强导管支撑力，还可以选择AmplatzL、XB、EBU等类型的导管。
对于右冠状动脉呈钩形向上的情况，为了增强导管支撑力，可以选择AmplatzL型引导导管，但是
操作必须非常谨慎，因为容易发生血管开口部和近端夹层。
对于经桡动脉穿刺途径的患者，还可以选择一些特殊类型的引导导管。
球囊扩张的基本操作要点包括选择合适的球囊导管，将球囊导管引入病变部位，将球囊充气达到指定的直径，保持一定时间后缓慢放气，最后将球囊导管取出。
在操作过程中，应注意球囊导管的位置和充气压力，避免损伤血管壁和出现血管破裂等并发症。
经皮冠状动脉介入治疗指南
经皮冠状动脉介入治疗指南
经皮冠状动脉介入治疗是一种通过血管内径路使用导丝和气囊扩张支架来治疗冠状动脉狭窄和闭塞的方法。
以下是关于经皮冠脉介入治疗的指南：
1.指征：经皮冠状动脉介入治疗适用于有明确的冠状动脉狭窄或闭塞的患者，且存在心绞痛、心肌梗死或其他冠心病相关症状。
2.检查与评估：在进行介入治疗前，需要进行相关的检查和评估，包括心电图、冠状动脉造影、心脏超声等，以确定患者的病情和冠状动脉病变的程度。
3.手术准备和操作：介入治疗需要在心导管室进行，患者需要进行局部麻醉和静脉麻醉。
手术过程涉及导丝的穿刺、导丝导入冠脉、放置气囊扩张支架等步骤。
4.术后管理和护理：患者在介入治疗后需要密切观察，包括监测血压、心电图、心肌酶等指标，以及观察是否出现并
发症，如血管穿孔、血肿、心律失常等。
5.抗血栓治疗：介入治疗后，患者需要进行抗血栓治疗，通常包括阿司匹林、氯吡格雷等药物，以预防再狭窄和血栓
形成。
需要注意的是，每位患者的病情和治疗方案都可能有所不同，具体的治疗指南应由专业医生根据患者的情况来制定。
经皮冠状动脉介入治疗操作规范
经皮冠状动脉介入治疗操作规范经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是一种常见的心脏疾病治疗方式，该治疗通过介入植入支架来扩张狭窄的冠状动脉，以改善血液供应和心肌缺血所致的症状，并预防心肌梗死等严重后果。
PCI操作是一项高度技术性的治疗，要求医务人员具有丰富的经验和技能，能够熟练操作一系列器材和设备。
为确保PCI操作的安全和有效性，有必要建立起一套规范化的操作标准，本文就此进行介绍。
一、PCI手术前的准备1、患者评估：在进行PCI手术前，需要对患者进行全面的评估，包括病史、病情、体检、心电图（ECG）和心脏超声检查等，以确定该患者是否适合进行PCI手术。
2、药物治疗：根据患者病情和临床资料，准确判断患者的药物治疗需要，包括抗凝、抗血小板、硝酸盐、β受体阻滞剂、ACE抑制剂等药物。
3、器材准备：根据手术需要，准备导管、支架、球囊等器材和设备，并对其进行消毒和灭菌处理。
二、PCI手术操作流程1、局麻醉和血管插管：手术前先对患者施行局麻醉，然后进行血管插管，一般以股动脉为主。
2、导管插入：将导管插入血管中，准确将导管引导到近端冠状动脉。
3、球囊扩张：在支架植入前，通过心脏导管将球囊输送到狭窄的部位，通过扩张球囊来扩大狭窄部位的狭窄。
4、支架植入：球囊扩张后，通过导管将支架腔输送到扩张的部位，在需要扩张的位置放置支架，并使支架与血管壁贴合。
5、药物输注：在支架植入后，需要输送药物来减少血管内血栓形成的发生。
一般使用抗血小板药物和抗凝药物来减少血栓的形成。
6、术后观察：手术结束后，需要对患者进行术后观察，包括观察血压、心率等生命体征的变化，以及患者出现的不适症状等。
三、PCI手术的注意事项1、手术时应保持手术操作区域清洁，保证手术无菌。
2、手术时应当考虑患者的肝肾功能、过敏体质等情况，对药物剂量进行准确的控制。
3、操作时应谨慎，保证操作技能熟练，并严格遵守操作规范，以防止手术操作错误。
介绍心内科PCI（冠状动脉介入）手术的基本原理和流程
介绍心内科PCI（冠状动脉介入）手术的基本原理和流程心内科PCI（冠状动脉介入）手术是一种通过导管在冠状动脉内进行的治疗性介入手术，用于治疗冠心病等心脏血管疾病。
它具有微创、高效、恢复快等特点，已成为治疗冠心病的重要方法之一。
1心内科PCI的基本原理心内科腔内介入治疗（PCI）是一种通过导管在体表穿刺点进入血管内进行治疗的介入手术，广泛应用于冠心病等心血管疾病的治疗。
PCI手术的基本原理是通过导管将血管内的狭窄或闭塞部位进行扩张，恢复血管的通畅性，以改善心肌的血液供应。
PCI手术主要包括冠状动脉造影和介入治疗两个步骤。
冠状动脉造影是通过向冠状动脉内注入造影剂，利用X线透视和血管造影技术观察冠状动脉的病变情况，确定需要进行介入治疗的狭窄或闭塞部位。
介入治疗则是通过导管将支架等介入器械送至狭窄或闭塞部位，进行扩张和固定，以恢复血管通畅。
PCI手术的基本原理是通过扩张狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌的血液供应。
PCI手术并非所有冠心病患者都适用。
对于一些病情严重的患者，可能需要进行冠状动脉旁路移植术（CABG）等开胸手术。
此外，PCI手术后需要进行一定的抗凝治疗和抗血小板治疗，以预防血栓形成和再狭窄的发生。
心内科PCI手术是一种通过导管在体表穿刺点进入血管内进行治疗的介入手术，通过扩张狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌的血液供应。
这一手术技术的发展，为冠心病等心血管疾病的治疗带来了巨大的进步。
2心内科PCI的流程心内科PCI（经皮冠状动脉介入）是一种介入性治疗方法，用于治疗冠状动脉疾病，如冠心病和心肌梗塞。
PCI的主要目的是通过扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌的血液供应，缓解患者的症状，并减少心脏事件的发生率。
（1）评估：在进行PCI之前，患者需要进行全面的评估，包括病史、体格检查、心电图、心脏超声等。
这些评估的目的是确定患者是否适合接受PCI治疗，并确定冠状动脉的病变情况。
（2）血管造影：PCI的第一步是进行冠状动脉血管造影。
经皮冠状动脉介入治疗PPT课件
PCI
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1
定义：是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔, 从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。
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.Байду номын сангаас
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发展史
1.1844年,Bernard首次将导管插入动物的心脏
2.1929年，德国医生Forssmann首次将一根尿管从自己的肘静脉插入， 经上腔静脉送入右心房，并拍摄下了医学史上第一张心导管胸片，开 创了人类心导管技术发展的先河
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药物
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阿司匹林
氯吡格雷
血小板IIb/IIIa受体拮抗剂:阿昔单抗、依替巴肽和替 罗非班
肝素
低分子肝素
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3.1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺技术，从而结束了介入 操作需要进行血管切开的历史
4.1967年Judkins采用股动脉穿刺的方法进行了冠状动脉造影
5.德国的Gruentzig于1977年首先施行了经皮冠状动脉成形术 6.1986年，Puol和Sigmart将第一枚冠脉支架置入人体
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7.2003年药物洗脱支架（drug.-eluting stent，DES）投入临床
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分类
1、经皮冠状动脉球囊血管成形术 （percutaneous coronary angioplasty， PTCA）
2、冠状动脉支架植入术
3、冠状动脉旋磨术（rotational atherectomy）
4、冠脉内血栓抽吸
5、切割球囊成行术
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采用股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送
经皮冠状动脉介入治疗操作规范
经皮冠状动脉介入治疗操作规范
一、临床用途
1、主要用于血管疾病手术，如血管瘤、动脉粥样硬化、动脉硬化性
狭窄等。
2、本方法可用于治疗经皮动脉硬化性狭窄，症状主要表现为冠心病、高血压病及其它腿部血管病变，如慢性足跟动脉硬化性狭窄症、动脉粥样
硬化性血管炎、冠脉囊肿等。
3、可以用于血管瘤、动脉瘤及其他血管结构出现的病变。
二、操作规范
1、选择冠状动脉介入治疗：根据患者的情况，医生应评估患者的治
疗方法，以指导患者选择最佳的冠状动脉介入治疗方法。
2、冠状动脉病变的诊断：医生应对患者的健康状况进行详细的家庭史、病史、临床检查、心电图、血管造影及心脏功能检查等，以诊断患者
的冠状动脉病变。
3、血管造影：血管造影是介入治疗的基础，主要用于确定介入治疗
的方向、部位及数量，并以此来选择相应的介入治疗器械及药物。
4、冠状动脉介入治疗：根据对患者情况的评估，确定患者的治疗方案，包括用于介入治疗的器械及药物等。
根据血管造影结果及医生的判断，进行冠状动脉介入治疗程序，主要包括以下几个步骤：
（1）经皮冠状动脉穿刺：将针头从胸骨中间的胸膜周围经皮冠状动
脉血管穿刺。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南
中国经皮冠状动脉介入治疗指南
简介
经皮冠状动脉介入治疗是一种非手术的方法，可用于治疗冠状动脉疾病。
该治疗方法已经在中国得到广泛使用。
本文将介绍中国经皮冠状动脉介入治疗的指南。
治疗适应症
经皮冠状动脉介入治疗适用于以下情况： 1. 心绞痛：包括稳定型和不稳定型心绞痛； 2. 心肌梗死：可用于急性心肌梗死和缺血后梗死的急性介入； 3. 冠状动脉狭窄：可用于单狭窄、双狭窄和三支或多支狭窄等； 4. 冠状动脉斑块形成：包括斑块性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等。
治疗步骤
经皮冠状动脉介入治疗的操作步骤如下： 1. 皮肤消毒； 2. 静脉插管，静脉注射抗凝药物； 3. 插入导管； 4. 冠脉造影； 5. 治疗：包括扩张血管、放置支架等；
6. 导管拔出；
7. 停止抗凝治疗；
8. 观察并处理可能出现的并发症。
术后护理
经皮冠状动脉介入治疗后需要进行适当的术后护理，包括： 1. 立即观察血压、心率等指标； 2. 静脉注射抗凝药物，减少血栓形成； 3. 慢性药物治疗，例如使用抗血小板药物等，以防止再次发生冠状动脉疾病； 4. 鼓励恢复活动和锻炼。
并发症
经皮冠状动脉介入治疗可能会出现一些并发症，包括： 1. 出血：发生率为
0.5%~4%； 2. 血管痉挛：发生率为0.5%~2%； 3. 冠状动脉穿孔：发生率为
0.1%~0.3%； 4. 血栓形成：发生率为0.1%~0.3%。
经皮冠状动脉介入治疗是一种非手术治疗，已经在中国得到广泛应用。
但是，术后还需要进行适当的护理和治疗，以防止再次发生冠状动脉疾病。
同时，也需要注意可能出现的并发症，必要时及时地采取措施处理。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南
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CATALOGUE
经皮冠状动脉介入治疗的疗效评估与随访
短期疗效评估
总结词
详细描述
总结词
详细描述
短期疗效评估是对PCI 术后患者恢复情况的及 时监测，有助于及时发 现并发症和不良事件。
短期疗效评估通常在术 后1-3个月内进行，主 要评估患者的心功能、 血管通畅情况以及有无 并发症，如心包积液、 支架血栓形成等。
手术过程
血管入路
选择合适的血管入路，通 常为股动脉或桡动脉。
冠状动脉造影
通过导管向冠状动脉注射 造影剂，以明确病变部位 和程度。
介入治疗
根据病变情况，选择合适 的介入治疗手段，如球囊 扩张、支架植入等。
术后处理
导管拔除
术后随访
术后即刻拔除导管，对穿刺部位进行 压迫止血。
定期进行随访，观察患者恢复情况， 及时处理并发症。
PCI主要包括球囊扩张、支架植入和旋磨等技术，其中支架植入是最常用的方法。
PCI适用于药物治疗无效或病情严重的冠心病患者，可显著改善患者的症状和生活质 量。
经皮冠状动脉介入治疗的历史与发展
PCI最早可追溯到20世纪70年代，当 时主要采用冠状动脉搭桥手术（ CABG）治疗冠心病。
1987年，第一个裸金属支架（BMS ）问世，随后药物洗脱支架（DES） 的出现进一步提高了PCI的治疗效果 。
疗。
重新进行冠状动脉造影 ，必要时进行紧急PCI或
血栓抽吸。
严重并发症及处理
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心包填塞
立即心包穿刺引流，同时进行 心电监护和补液治疗。
急性心肌梗死
紧急PCI或溶栓治疗，必要时 进行冠状动脉搭桥手术。
重要脏器栓塞
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2024》要点
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2024》要点
1.指南的目的：该指南为临床医生提供了关于冠状动脉介入治疗的全面信息和指导，旨在提高患者的预后和生活质量。
2.评估冠脉病变的重要性：对于冠状动脉疾病患者，医生需要评估病变的程度、严重程度和可达到的减轻症状和改善预后的潜力。
3.早期干预的重要性：对于冠状动脉疾病患者，早期干预可以减轻症状、改善生存率和预防进一步的冠脉事件，尤其是对于有稳定心绞痛或无症状的高危患者。
4.目标血管的选择：根据不同情况和患者病史，选择最佳目标血管进行冠状动脉介入治疗。
5.冠状动脉介入治疗的技术：指南提供了关于冠状动脉球囊扩张术、支架植入术、血管成形术和血凝块抽吸等技术的详细介绍和操作指南。
6.二次预防措施的重要性：对于接受冠状动脉介入治疗的患者，医生需要制定个体化的二次预防措施，包括抗血小板治疗、抗凝治疗、改善生活方式等。
7.并发症和处理：指南介绍了冠状动脉介入治疗中可能出现的并发症和处理方法，包括血管损伤、过敏反应、血栓和心律失常等。
8.认识和管理并发症的风险：医生需要全面评估患者的病史、生活习惯和相关检查结果，以确定可能出现并发症的风险，并采取相应的预防和干预措施。
9.消化系统出血风险管理：对于必须接受冠状动脉介入治疗的患者，注意评估和管理消化系统出血的风险，包括消化道抗凝治疗和保护措施。
10.肾功能衰竭的管理：对于有肾功能衰竭的患者，医生需要根据不同的病情，采取适当的处理方法，确保冠状动脉介入治疗的安全性。
总之，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2024》提供了临床医生在冠状动脉介入治疗领域的最新技术和指导，对于提高冠状动脉疾病患者的治疗水平和预后具有重要意义。
经皮冠状动脉介入诊断治疗护理课件
由于PCI患者的病情和需求存在差异，个体化护理成为研究的热点问题。如何根据患者的具体情况制定个 性化的护理方案，满足患者的需求是研究的重点。
PCI护理未来发展趋势
01 02
智能化护理
随着科技的不断发展，智能化护理将成为未来发展的趋势。利用智能技 术为患者提供更加便捷、高效的护理服务，提高患者的满意度和康复效 果。
饮食与运动
根据患者情况制定合理的饮食和运 动计划，促进康复。
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用药护理
指导患者按时服药，确保药物有效 吸收，同时观察不良反应。
心理护理
关注患者心理状态，提供心理支持 ，缓解焦虑和抑郁情绪。
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康复指导与随访
康复锻炼
指导患者进行适当的康复锻炼，如散步、太极拳等，逐步 提高心肺功能。
健康宣教
向患者及家属宣传冠心病防治知识，提高自我保健意识。
PCI的起源
01
20世纪70年代初，冠状动脉造影技术的出现为PCI奠定了基础
。
PCI的发展
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随着导管技术和材料的不断改进，PCI逐渐成为治疗冠心病的主
要手段。
PCI的未来
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未来PCI将朝着更微创、更安全、更有效的
术前评估
评估患者病情
了解患者病史、心功能状况、血管病变情况等，以便为患者制定 合适的手术方案。
术中护理要点
心理护理
在PCI手术过程中，患者可能会因为紧张、焦虑等原因而影响手术 效果，因此心理护理非常重要，需要给予患者足够的安慰和支持。
建立静脉通道
在手术前需要建立静脉通道，以确保手术过程中的输液和给药。
准备急救药品和器械
在手术过程中，需要准备急救药品和器械，以应对可能出现的意外情 况。
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
了解 : 经皮冠状动脉介入治疗定义 熟悉： 经皮冠状动脉介入治疗治疗过程及适应症 掌握： 经皮冠状动脉介入治疗护理
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
PCI 是用心导管技 术疏通狭窄甚 至闭塞的冠状 A管腔，从而 改善心肌的血 流灌注的方法。
冠脉介入手术过程简图
一、心脏血管视图
• PTCA是用以扩张冠状A内径，解除其狭窄，使 相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的 一种非外科手术方法。是冠状A介入治疗最基 本手段。
• 冠状A内支架置入术是在PTCA基础上发展而来的， 目的是为了防止和降低PTCA后急性冠状A闭塞和 后期在狭窄，以保证血流通畅。
适应症
• 稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的 血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的 病人。
ห้องสมุดไป่ตู้
二、动脉导管途径
三、心脏血管 狭窄部位和X线 显像
四、球囊进入狭 窄部位和球囊扩 张
五、支架进入及 释放过程
六、造影剂显像 确认冠脉处理效 果
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
PCI
经皮冠状A腔 内成形术 PTCA
经皮冠状A内 支架置入术
冠状A内旋切 术、旋磨术 和激光成形
术
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
• 有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观 证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到 大面积存活心肌的病人。
• 介入治疗后心绞痛复发，管腔狭窄的病人。 • 急性心肌梗死
术前：1）术前指导：
说明手术 训练呼吸 训练大小便 2）口服抗血小板聚集药物 3）拟行桡动脉穿刺者
护理
术中：
• 1）心悸不适 • 2 ) 监测
经皮冠状动脉介入治疗pci冠脉介入手术过程简图一心脏血管视图二动脉导管途径三心脏血管狭窄部位和x线显像四球囊进入狭五支架进入及释放过程六造影剂显像确认冠脉处理效pci经皮冠状a腔内成形术ptca经皮冠状a内支架置入术冠状a内旋切经皮冠状动脉介入治疗pci经皮冠状动脉介入治疗pciptca是用以扩张冠状a内径解除其狭窄使相应心肌供血增加缓解症状改善心功能的一种非外科手术方法
冠心病介入治疗
急性冠脉综合征（ACS）
已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血。 复发性心绞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多、新出现或恶化的二尖瓣关闭不全。 无创性试验有高危表现。 左心室收缩功能障碍。 血流动力学不稳定。 持续性心动过速。 6个月内曾做过PCI。 即往做过CABG。 缺乏以上表现，但无血运重建术禁忌的住院患者行早期有创治疗或保守治疗都是可取的。
旋磨及旋切术
01
05
旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。
02
应用于某些特定病变，不能
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旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。
其它冠状动脉介入治疗技术
激光冠状动脉成形术
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临床试验
以上实验均未使用支架及应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂
3年 2.7年 2年 1.5年
临床试验结果提示：
对于大多数I/II级心绞痛的病人，可以首先采取药物治疗，对于有严重症状和缺血的病人，则采取PTCA和CABG治疗 ACIP试验提示，无症状心肌缺血和严重CAD的高危病人无论是CABG或完全血运重建治疗后，其治疗效果均优于药物治疗的病人 AVERT试验提示，在低危病人，血运重建治疗并不能较积极降脂治疗提供更多的益处
单击此处添加大标题内容
TIMI心肌灌注分级系统（TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP)
添加标题
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AMI开通IRA必须充分、持续、完全
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)适应症和禁忌症
介入治疗指征
1、 对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有 效方法之一。 2、 不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。 高危患者主要包括：（1）反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；
并发症
1、冠状动脉痉挛：在冠脉造影或介入过程中，冠状动脉局部或弥漫的持续性收缩造 成管腔狭窄，甚至闭塞。可无明显症状，也可出现明显的缺血症状，如胸痛、心肌 梗死、心律失常，严重时可导致死亡。发生时可冠脉内注射硝酸甘油或钙拮抗剂。 2、冠状动脉穿孔：比较罕见，但危害较大。表现为造影剂外渗至心包内，严重时可 导致心包积血、心包压塞。大多数冠脉穿孔与介入操作有关。 3、冠脉夹层：多见于球囊预扩张病变时，是导致冠脉急性闭塞的主要原因。表现为 造影可见的管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或可见内膜片。 4、冠状动脉急性闭塞：PCI时或PCI后冠脉血流发生阻滞或减慢。 5、支架内血栓形成：为一种少见但严重的并发症。分为急性血栓形成（术后24小时 内）、亚急性血栓形成（术后24小时-30天）、晚期血栓形成（术后30天-1年）和极 晚期血栓形成（术后1年以上）。
介入路径
1、股动脉路径： 股动脉→腹主动脉→降动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口 优点：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。 缺点：术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高，如：出血、 血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等。 2、桡动脉路径： 桡动脉→肱动脉→锁骨下动脉→头臂干→升动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口（主要） 优点：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此 逐渐成为目前PCI治疗的首选路
经皮冠状动脉介入治疗操作规范
经皮冠状动脉介入治疗操作规范标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]经皮冠状动脉介入治疗操作规范【适应证】确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。
收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。
权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。
1．稳定性劳力型心绞痛(1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。
(2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。
(3)PCI后再狭窄病变。
(4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。
(5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。
(6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。
2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。
3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。
②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。
③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。
④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌缺血症状者。
⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。
(2)溶栓后补救性PCI①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。
②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。
(3)急性期后的PCI①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。
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经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。
主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。
本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA和支架置入术。
【适应证】确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。
收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。
权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。
1．稳定性劳力型心绞痛(1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。
(2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。
(3)PCI后再狭窄病变。
(4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。
(5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。
(6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。
2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。
3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。
②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。
③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。
④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌缺血症状者。
⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。
(2)溶栓后补救性PCI①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。
②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。
(3)急性期后的PCI①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。
②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。
③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。
④急性期曾有过心力衰竭者。
⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。
⑥非Q波心肌梗死患者。
【相对禁忌证】1．病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据。
2．左主干狭窄伴多支病变。
3．过于弥漫的狭窄病变。
4．在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。
【操作方法】1．术前准备(1)术前用药及准备①术前应继续口服原有抗心绞痛药物。
②抗血小板制剂：术前3d开始口服阿司匹林100～300mg/d，对未服用过阿司匹林而须急诊PCI者应于治疗前立即给予300mg水溶性制剂口服。
对计划行支架置人术者还应口服氯吡格雷或噻氯匹定。
氯吡格雷应于6h前服用负荷剂量300mg（急诊PCI可于术前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效慢，应于术前72h开始给予250mg，2/d，2周后改为250mg，1/d。
噻氯匹定的严重不良反应为粒细胞减少症，必须定期复查血象。
急性冠状动脉综合征的介入治疗（包括急性ST段高心肌梗死）还可合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。
③对合并慢性肾功能不全的患者应于术前2～3h开始持续静脉滴注生理盐水或5%葡萄糖lOOml/h，直至术后10h或出现充足尿量。
对给予充足血容量后仍尿少或合并左心功能不全患者可给予适量呋塞米静脉注射。
④患者术前应备皮、行碘过敏试验、接患者入导管室前可酌情给予镇静剂。
⑤医生应全面了解患者临床情况，向患者和（或）家属解释操作的大致过程及须与医师配合的事项，并签署知情同意书。
(2)器材的选择①引导导管：常用Juakins型引导导管。
左冠状动脉介入治疗时，为了增强导管支撑力还可选用AmplatzL、XB、EBU等类型导管。
右冠状动脉呈钩形向上时，为增强导管支撑力可选用AmplatzL型引导导管，但操作须十分谨慎，因较易发生血管开口部及近端夹层。
经桡动脉穿刺途径者，还可选用一些特殊类型引导导管。
②导引钢丝：按尖端的软硬程度，可分为柔软钢丝、中等硬度钢丝和标准硬度钢丝三种类型。
一般非闭塞性病变或急性血栓性病变可首选柔软钢丝，对慢性闭塞性病变可试用中等硬度钢丝或标准硬度钢丝。
若不成功，对有经验的术者可使用专门用于慢性闭塞性病变的尖端变锐的硬钢丝，以利于通过病变。
此外，还有带亲水涂层的钢丝，适于严重不规则狭窄及部分慢性完全闭塞病变；加强支持(ex- trasupport)钢丝，适用于严重纡曲的血管狭窄病变。
在使用时，导引钢丝尖端应根据血管走向、血管直径及病变特点弯成适当角度，以利于进入血管并通过病变。
③球囊导管：直径1.5～4.0mm，长度20ram者最常用，也有短球囊和长球囊，可根据病变长度进行选择。
球囊由于材料不同，其特性不同，可分为顺应性球囊、半顺应性球囊和低顺应性球囊。
这些球囊在一定压力（命名压）下达到指定的直径，以后对进一步增加压力引起的直径增加程度不一，术者必须对所使用的球囊特性有精确的了解。
④支架：多由医用不锈钢制成，按支架释放方式，可分为自膨胀型支架和球囊扩张型支架，后者按支架的基本设计又可分为管状裂隙支架、环状支架和缠绕形支架。
球囊膨胀型支架最为常用，一般在血管开口部和血管近端病变常选用径向支撑力好的管状支架，远端血管或病变处极度弯曲的病变常选用柔顺性好的环状支架，附近有大分支的病变选用有较大侧孔的支架。
近年来，药物洗脱支架的应用使支架内再狭窄发生率明显降低，目前上市的药物洗脱支架有西罗莫司（雷帕霉素）洗脱支架和紫杉醇洗脱支架。
对糖尿病患者、小血管及长病变时选用药物洗脱支架意义更大。
⑤其余器材及设备同冠状动脉造影。
2．基本操作方法(1)血管入路：可选用经股动脉穿刺途径，也可选用经桡动脉穿刺途径进入(以右侧桡动脉常用）。
选用桡动脉途径者，必须行Allen试验，证实手掌动脉弓通畅者方可进行穿刺。
对个别患者股动脉和桡动脉途径均不能进入者，可考虑经肱动脉穿刺途径进入。
在相应动脉穿刺插入鞘管后，经鞘管注入肝素7500～10000U(或根据体重调整用量l00U/kg)，使ACT维持在≥300s，手术每延长lh，补充肝素2500--3000U。
(2)球囊扩张的基本操作要点①将适宜的引导导管送入病变所在的冠状动脉开阴，在X线透视下调整引导导管，使之与血管近端呈良好同轴状态又不引起压力嵌顿。
选择能充分暴露病变、血管影无重叠的体位进行基础冠状动脉造影。
②X线透视下经引导导管送人导引钢丝，跨过狭窄病变，送至冠状动脉远端。
在推送导引钢丝过程中，动作应轻柔，边旋转引导钢丝边推送，不应有阻力。
对完全闭塞病变，当导引钢丝跨过阻塞段后应造影确认其在血管真腔，再继续操作。
③沿导簪l钢丝送入球囊导管，对不拟进行支架置入的病变，可选择球囊与血管直径之比为1～1.1:1的球囊导管，球囊送至狭窄病变部位后即可开始加压扩张。
压力应在X线透视下逐渐增加，赢至球囊上病变的压迹消失，一般6,--10个大气压（取决于球囊特性、所选用球囊与血管直径的比例及病变特征）。
若拟置入支架，可用小一号(或用直径2.5mm)的球囊进行预扩张，可减少由于球囊扩张所致的夹层的发生。
(3)冠状动脉内支架置入术的基本操作要点：支架一般在球囊预扩张之后沿引导钢丝送入。
在较局限、非完全闭塞、近端血管无严重纡曲、无显著钙化的病变，也可不经球囊预扩张，直接墨入支架。
支架直径的选择一般与血管直径之比l～1.1：1（血管直径的估计应在注入硝酸甘油之后进行）。
经造影确定支架准确定位予病变部位之后，加压扩张，直至在X线透视下见支架球囊充分扩张，一般扩张压力11~--13个大气压。
压力的大小应根据病变特征、所选支架直径与血管直径之比等综合决定。
对加压至16个大气压仍不能使支架满意扩张者，可使用短的非顺应性球囊高压扩张，以免造成近、远端血管撕裂、夹层。
对置入药物洗脱支架者应注意支架须覆盖全部病变，旦后扩张的球囊不能超过支架近远端边缘，以免出现边缘再狭窄。
支架置入后应多体位（至少嚣个互相垂直的体位）投照，观察支架是否满意扩张，病变或夹层是否被支架充分覆盖，病变处残余狭窄情况等。
血管内超声(IVUS)有助于精确判断血管直径、病变特性，从而选择适宜直径的支架，并判断支架扩张是否充分和满意，但临床上一般并非必须，有条件者可考虑应用。
3．术后处理(1)术后一般不必常规应用肝素，4h后ACT<150~180s可拔除股动脉鞘管，桡动脉内鞘管可在术后立即拔除，加压包扎。
(2)继续抗血小板治疗：应长期服用阿司匹林l00~300mg/d(3个月后通常可服用l00mg/d)，置入裸金属支架者继续服用氯吡格雷75mg/d，至少1个月，置入药物洗脱支架者至少服用12个月。
术前服用噻氯匹定者，术基250mg，2/d，2周后改为250mg/d，服用时间同前，但要严密观察白细胞计数及分类。
(3)非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。
(4)严密观察血压、心率等生命特征。
复查心电图、记录尿量，注意血容量的补充。
注意穿刺部位局部有无出血、血肿，经股动脉穿刺途径者，注意足背动脉搏动情况。
术中或术后有可疑缺血征象者如长时间胸痛、分支闭塞、心电图ST-T改变或盎流动力学不稳定者，应于术后6～8h和24h复查血清标志物TnT或TnI、CK-MB和CK。
【并发症及预防和处理】1．冠状动脉痉挛冠状动脉内注射硝酸甘油每次l00~---300ug，必要时可重复应用，也可冠状动脉内注射维拉帕米每次0.1～0.2mg，总量1.0～1.5mg；或地尔硫革每次0.5～2.5mg，总量5～10mg。
2．冠状动脉夹层轻度内膜撕裂通常不影响手术结果。
严重的夹层，如造影剂在管腔外滞留成"帽状"、螺旋状夹层、管腔内充盈缺损、血流减慢或完全闭塞者，应紧急置入支架。
3．冠状动脉急性闭塞可由于冠状动脉痉挛、血栓形成、动脉夹层或上述三个因素间的组合所引起。
在术中发现冠状动脉急性闭塞应立即在冠状动脉内注射硝酸甘油，除外冠状动脉痉挛。
若不能缓解，可重新沿导引钢丝插入球囊导管，在闭塞处扩张，使血管再通，并置入支架。
对急性血栓闭塞可静脉注射血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。