-经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)

是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成

形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA和支架置入术。

【适应证】

确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适

应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；

④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。

1．稳定性劳力型心绞痛

(1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。

(2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。

(3)PCI后再狭窄病变。

(4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。

(5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身

血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。

(6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。

2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。

3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)

(1)直接PCI

①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后

90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。

②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休

克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。

③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。

④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持

续心肌缺血症状者。

⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。

(2)溶栓后补救性PCI

①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。

②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。

(3)急性期后的PCI

①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。

②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。

③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。

④急性期曾有过心力衰竭者。

⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严

重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。

⑥非Q波心肌梗死患者。

【相对禁忌证】

1．病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据。

2．左主干狭窄伴多支病变。

3．过于弥漫的狭窄病变。

4．在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI

发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。

【操作方法】

1．术前准备

(1)术前用药及准备

①术前应继续口服原有抗心绞痛药物。

②抗血小板制剂：术前3d开始口服阿司匹林100～300mg/d，对未服用过阿司匹林而须急诊PCI者应于治疗前立即给予300mg水溶性制剂口服。对计划

行支架置人术者还应口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷应于6h前服用负荷

剂量300mg（急诊PCI可于术前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效慢，应于术前72h开始给予250mg，2/d，2周后改为250mg，1/d。噻氯匹定的

严重不良反应为粒细胞减少症，必须定期复查血象。急性冠状动脉综合征的介

入治疗（包括急性ST段高心肌梗死）还可合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。

③对合并慢性肾功能不全的患者应于术前2～3h开始持续静脉滴注生理盐

水或5%葡萄糖lOOml/h，直至术后10h或出现充足尿量。对给予充足血容量后

仍尿少或合并左心功能不全患者可给予适量呋塞米静脉注射。

④患者术前应备皮、行碘过敏试验、接患者入导管室前可酌情给予镇静剂。

⑤医生应全面了解患者临床情况，向患者和（或）家属解释操作的大致过程及须与医师配合的事项，并签署知情同意书。

(2)器材的选择

①引导导管：常用Juakins型引导导管。左冠状动脉介入治疗时，为了增强导管支撑力还可选用AmplatzL、XB、EBU等类型导管。右冠状动脉呈钩形向上时，

为增强导管支撑力可选用AmplatzL型引导导管，但操作须十分谨慎，因较易发生

血管开口部及近端夹层。经桡动脉穿刺途径者，还可选用一些特殊类型引导导管。

②导引钢丝：按尖端的软硬程度，可分为柔软钢丝、中等硬度钢丝和标准硬度钢丝三种类型。一般非闭塞性病变或急性血栓性病变可首选柔软钢丝，对慢性闭

塞性病变可试用中等硬度钢丝或标准硬度钢丝。若不成功，对有经验的术者可使

用专门用于慢性闭塞性病变的尖端变锐的硬钢丝，以利于通过病变。此外，还有带亲水涂层的钢丝，适于严重不规则狭窄及部分慢性完全闭塞病变；加强支持(ex- trasupport)钢丝，适用于严重纡曲的血管狭窄病变。在使用时，导引钢丝尖端应根据血管走向、血管直径及病变特点弯成适当角度，以利于进入血管并通过病变。

③球囊导管：直径1.5～4.0mm，长度20ram者最常用，也有短球囊和长球囊，可根据病变长度进行选择。球囊由于材料不同，其特性不同，可分为顺应性球囊、半顺应性球囊和低顺应性球囊。这些球囊在一定压力（命名压）下达到指定的直径，以后对进一步增加压力引起的直径增加程度不一，术者必须对所使用的球囊特性有精确的了解。

④支架：多由医用不锈钢制成，按支架释放方式，可分为自膨胀型支架和球囊扩张型支架，后者按支架的基本设计又可分为管状裂隙支架、环状支架和缠绕形支