老年人胃食管反流病

糜烂 性胃食管反流病伴发 巴雷特 （ ａｒｔ） 管及异 型增 生 Ｂ ｒｅ 食 ｔ 随增龄 而增加 ，在 ６ ０～７ 巴雷 特食 管、异型增生 、食 管 ０岁 腺 癌发生率达到 高峰 ，因此应重视 老年人 巴雷特食管 。华 东 医 院资 料显 示 ，老 年人 巴雷 特食 管 异型 增生 发 生率 为
多 ，食管裂孔疝破 坏 了胃食管结合 部的正常解剖 ，容 易造
物感及发音 嘶哑等 ，临床诊断 为反流性咽喉炎 。 胃食管反 流病伴 发的呼吸道症状有 呛咳、一过性窒息感 、慢性 咳嗽 、
气 喘等 ，尤 以夜 间为甚 ，是反 流物进入气道所致 ，临床上 诊 断为吸人性支 气管炎 、吸人性肺 炎 、支气管哮 喘 、 问 肺
美拉唑 、 兰索拉唑 、 泮妥拉唑 、 雷贝拉唑和埃索美拉唑 。 质
子泵抑制剂特异地抑制壁细胞 Ｈ － ＡＴ Ｋ － Ｐ酶 ，它是调节 胃
疝 修补术 。 近又提出 胃镜下作 胃腔内折叠术 、 射频治疗 、 胃
镜 下注射治疗和／ 或植入治疗等 。腹腔镜和 胃镜下微创手术 更 适用于老年病人 ，其抗反 流手 术的并发症发 生率与 中青 年患者相似。 手术治疗的适应证只对顽 固而严重的病例 。 抗
（）老年人常患有多种病 ，故应用 的药物较多 ，注意有 １
否可降低下食道括约肌压力 的药物 ， 一 阻断剂 、 一 如ｎ 受体 ｐ受
体兴奋剂 、抗 胆碱能药物 、钙通道 阻断剂 、硝酸盐类 、止
症状 好转 ，破损 的食 管黏膜愈合 ，然后逐渐减量 ，摸索能
控制 症状 的最低质 子泵 抑制剂剂量 ，坚持长期服用 这一低
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作者 单位：０００上海市 ， ２０４ 复旦大学附属华东医院消化 内科
２ １・ ５
老年 医学 与保健 ２ １ 年第 １ 卷第 ４ Ｇ ｒ ｔＨ ａ ｈＣ ｒ，０ １Ｖ １１ ． ｏ ４ ０１ ７ 期 ｅｉｒ ｅｌ ａｅ２ １ ， ｏ．７Ｎ ． ａ ｔ
作 胃镜指 征 ；（）部分老年患者 ，反酸 、烧心等上 消化道症 ２
老 年医学与保 健 ２ １ 年第 １ ０１ ７卷第 ４期 Ｇ ｒ ｔ Ｈ ａｈＣ ｒ，０ １Ｖ １１． ｏ４ ｅｉ ｒ ｅｌ ａｅ２ １， ｏ．７ Ｎ ． ａ ｔ
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讲
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老 年人 胃食管反流病
顾 同进 黄 海
［ 中图 分 类号 】Ｒ ７ 文 献标 志码 】Ａ 【 章 编号 】１０ —２ ６ （Ｏ １ ０ －５ —３ ５ １【 文 ０ ８８ ９ ２ ）一４２ ０ ｌ １ Ｄ ：０３ ６／．ｓ．０ ８８ ９ ．０ １０ —０ ＯＩ１ ． ９ｊｓｎ１０ —２ ６２ １－４２ ９ ｉ
反流治疗 的 目的是希望能根 治 ，但令人遗憾 的是 ，有些经
症 状就可 以了 ，方法有减少 维持 的药量 ，延长 给药的间隔 时间 ，或按需治疗等来控制症状 ，如能 以 Ｈ 受体拮抗剂也 ２
能达到缓解症状 ， 就用 Ｈ 受体拮抗剂 ， 这样适度 抑制 胃酸 ，
可减少长期过度抑制 胃酸 的不 良反应 。
胃食管反 流病 的治疗 目标是缓解 症状 、 治愈食管炎 、 提
（） ５ 老年人 胃食管反流病 的外科手术治疗 ， 确实也能增 强 下食管括约肌压力抗 反流 ，缓解症 状 ，减少抑 酸药的应 用 。过去作剖腹 胃底折叠术 以达 到上述 目标 。 目前 可在腹 腔 镜下作此手术 ，伴 有食管裂孔疝 者 ，也可在腹 腔镜下作
临床上常用的抑酸剂有 Ｈ 受体拮抗剂 ，如泰 胃美 、雷尼替 ２ 丁 、法莫替 丁 、尼扎替 丁 ，另一类 为质子泵抑制剂 ，如奥
状不 明显或缺 失 ，而突出表现 为长期咽痛 、咽部 溃疡 、发
安全性 。在老年患者 ，甚 至肾功能不全 和肝功 能受损 的患 者都无需调 整剂量 。其不 良反应有腹痛 、恶心 、腹泻 、头 痛 、体 重增 加 ，但非 常罕 见 ，在老年人 中亦不常见 。最 近 报告 ，长期过度抑制 胃酸可发生肠道 菌群失调 ，尤其是 难 辨梭状 芽孢杆菌感染 ，发生腹泻 ，甚 至发生肺炎 ；抑制 钙 的吸收而发生骨质疏松 ，特别在老 年人 易发生骨折 的不 良 反应 ， 亦可影 响 Ｖ ｔ 的吸收 ，导致 Ｖｉ 缺乏。故如长期 ｉ Ｂ ｔｚ Ｂ 应用 质子泵抑制剂 治疗的患者应要 注意监测 ，如 出现以上
的不 同 ，胃食管反流病可分 为非糜烂性 和糜烂性 胃食管 反
流病 （ 者又称反 流性食 管炎 ） 后 ，据有关 资料报告 ， 亚洲 在 ９ ％以上为非糜烂性 胃食管反流病 。 食管反 流病发病率 ０ 胃 随年龄而 增加 ，老年人是 胃 管反流病 的高 发人群 ，欧美 食 国家老年人 胃食管反流病发病率高达 ２ ％ ３ ％；据 国内资 ０ 一５ 料 ，老年人糜烂性 胃 管反 流病 内镜 检出率为 ８ ％，中青 食 ． ９ 年人为 ４ ％ 。老 年人 胃食管反流病 临床症状常 常较 轻 ， ． ３
痛剂 、茶碱类 、左旋多 巴等药物 ；老年人 也常用会导致 食
管黏膜损伤 的药物 ， 如阿司匹林 、 双膦酸盐 、 四环素 等药 物。
（） ２ 选用哪种抑酸剂更适 于老 年人 胃食 管反流病 ？ 目前
剂 量。华东医 院曾观察 到老年人 胃 管反流病 以洛 赛克维 食
持 治疗 的剂量 ，以每天 １ ～２ 为宜 。 ０ ０ｍｇ
不典型 ，因此 实际发病率可能 更高 。我 国该病 的发病率有
后半夜 或清晨 ，也可发生 于饱餐后 ，身体前倾 时 。其他症
状有胸 痛 （ 由反流物 引起 的食管痉挛性疼 痛或食管溃疡 指 所致的胸骨后疼痛 ） ，有时酷似心绞痛 。吞咽困难 ，常为 间
歇性 ，非进 行性加重 ，是食 管动力异常所致 ， 数是食管 少
胃食 管反流病是指 反流至食管 的胃或十二指肠 内容物
能力 降低 ，食管黏膜抵抗 反流物损伤 能力 减弱 ，容 易发 生
糜烂性 胃食管反流病 。 反酸和烧心 （ 指发生在剑 突下或胸骨后 的一种灼热 、 火 辣辣 的感觉 ） 胃食管反 流病 的典型症 状 ，常发生于餐前 、 是
（ 主要 是 胃酸或／ 和胆汁 ）过多 ，或在食管 内停 留时间过长 ， 腐蚀食 管黏膜 ，致使 胃 管反流病发生 。根据 内镜下 表现 食
性松弛增加 ，再加食道 内对反 流物清除 障碍 、食 道黏膜防
御 能力下降、胃排空延迟及下食道括约肌压力下降等有关 。 在这 些方面老年人 较中青年人有更显 著的变化 ： １ 老年人 （） 下食 道括约肌压力低于 中青年人 ；（） ２ 老年人 因常伴有心脑 血管病及肺部疾病 而用药较多 ，其 中有 些药物可使下 食道 括约肌压 力降低 ；（）老年人 患食管裂 孔疝者较 年青人 为 ３
质 纤维化 。文献报道 ，老年人 胃食 管反流病呼吸道并 发症 高 达 ４ ％ 。老年人 胃食 管反流病的相关伴发病 以食 管裂 ４
孔疝 和残 胃较多 ， 而中青年的伴 发病 以十二指肠溃疡多见。
成下食道括 约肌松 弛 ；（）老年 人食 管蠕动减 弱 ，蠕动幅度 ４ 下 降 ，唾液分 泌减少 ，从而增加 了反 流物在食管停 留的时 间 ，加重 了反 流物 对食 管黏膜 的损伤 。一项 ２ ４ ｈ食 管 ｐ Ｈ 监测 ， 发现老年糜烂 陛胃食 管反流病 人 ｐ Ｈ＜４的时间百分
高生 活质量 、预 防和治疗并发症 、防止复发 。改 变生活方
（）老年人 胃食管反 流病 同样需要维 持治疗 。由于老年 ４ 人发生 胃食 管反流病 的危 险因素随增龄而 加重或增多 ，因 此老年 人 胃食管反流病是一 种慢性复发性 疾病 。华东 医院 曾观察 到老年人糜烂性 胃食 管反流病经质 子泵抑制剂治愈
比为 ３ ． ２５ ％，而中青年病人仅为 １．％ （ ００ ） ２９ Ｐ＜ ． ；（） ５ ５
老年 人 胃排空能力 下降 ，胃内压增 高 ，如超过下食道 括约 肌压力 ， 就可 导致反流 发生 ； ． 年人食管 上皮再 生修复 ６老
３ ．％，癌变率为 ４ ％，而 中青年分别为 １．％ Ｏ 。 ３ ８ ． ２ １ 和 ８ 老 年人 胃食管反 流病 的诊 断和鉴别诊 断应注意 以下几 点 ： １ 由于老年人食管痛觉减退 ， （ ） 尤在 巴雷特食管时 ， 食 管对 胃酸刺 激的敏感性减退 ，故患者症状不 典型 、较轻甚 至缺失 ， 食管病变 可能已较重 ，因此对这 些患者要放宽 但
明显的逐年增高之势 ， 这可能与我国近年来 饮食 结构西化 、
人 口老龄 化 、肥胖者增多 ，以及临床 医师对该病 认识 和诊 断水平提 高有关 。另据报道 ，根除幽 门螺杆 菌可增加 胃食
道 出血 （ 呕血或／ 和黑粪 ）和食管狭窄者较多 。复旦大学附 属华东 医院 ２ ６ 例糜烂 陛胃 ７ ０ 食管反流病临床表 现统计结果 显 示 ，老年人伴 出血者 占 １．％，而 中青年者 只 占 ６ ％ ４６ ． ９
下 几个 问 题 ：
后 ，停药观察 ２ｍ、６ ｍ、１ ｍ 的累积复发率分别为 ％、 ２ ０
８ ％、９ ％ １ １ 。因此绝大 多数 老年人 胃食管 反流病需 要维持 治疗 ，甚至终生治疗 ，以质子泵抑制剂 维持治疗为最佳 选 择 。维持治疗的方法 目前采用递减疗法 ，即先治疗 ６～８周 足量质子泵抑制剂 ，如洛赛克 ２ 、达克普 隆 ３ 、波 ０ ｍｇ ０ｍｇ 利特 ２ ｍｇ ０ 、健朗晨 ４ ０ｍｇ 、耐信 ４ ０ｍｇ每 日一次 ，待临床
炎性狭窄引起 。 年人 内镜 下食 管炎程度 ， Ｓ ｖｒ－ ｌ ｒ 老 以 ａ ａ Ｍｉｅ ｙ ｌ 标准分级为 Ⅲ＋Ⅵ级者较 中青年人为多 。 ｈ Ｚ ｕ等报道 ， 老年 人 反流性食 管炎 Ⅲ＋Ⅵ级病 例 占 ２ ．％，而 中青年 病人 只 ０８ 占 ３４ ，说 明老年人食管炎病变较重 ，但临床症状反较 ．％ 中青年人轻 。因老年人反 流性 食管炎病变重 ，伴 发上消化
式是 胃食 管反流病 的基础治疗 ，如抬高 床头 ，睡前 ３ ｈ不再 进食 ，避免高脂 肪食 物 ，戒烟酒 ，减少可 以降低下食道括
约肌压力 的食 物 （ 如巧 克力 、 薄荷 、 咖啡 、 洋葱 、 大蒜等 ） ，
但这 些生活方式 的改变对 多数 患者并不 足以缓解症状 。体 重超 重或肥胖是 胃食 管反流病 的危险 因素 ，减轻体重可减 少 患者反流症状 。抑制 胃酸分 泌是 目前治疗 胃食 管反流病 的主要措施 。对老年人 胃食 管反流病 的治疗 ，还应注意 以
不 良反应 ，应及 时处 理 。还应尽 量适 度抑酸 ，不 出现反流
音嘶 哑 、哮喘 和反 复发生吸人 性肺 炎等呼 吸道症 状 ，也应 考 虑本病 的可 能 ，及时作相关检查 ，如 胃镜 、食 管 ２ ｈ Ｈ ４ｐ 或胆 汁监测 ； ３ （）当老年人 出现吞咽 困难 、呕血或／ 黑便 、 体 重减轻 等症状 ，必须作 胃镜检查 ；（） 年人 胃食 管反 流病 ４老 所致 的胸痛 ，应要通过 内镜 、食管吞钡 ｘ线 检查 、上腹部 Ｂ 型超声检查 、食管 ２ ｈ Ｈ 监测 等 ，排 除其 他非心源性胸 ４ｐ 痛的疾病 ，如贲 门失弛缓 症 、弥漫性食 管痉挛 、胡桃 夹食 管 、消化性溃 疡、胆石症等 ；（）由于老年人也是冠心病 的 ５ 高危高发 人群 ，因此 老年人 胃食管 反流病的胸痛要 与冠心 病所致的心源性胸痛相 鉴别 。
（ Ｐ＜００ ） ．５ 。又因 胃食管反流病患者反流物长期刺激损伤
咽喉而发生炎症 ，甚至溃疡 ，表现为咽痛 、咽下 困难 、异
管反流病 的发病 ， 多消化性溃 疡病 ，特别是 十二指肠 很
球部溃疡 根除幽门螺杆菌后 ，消化性溃疡治 愈了 ，可接着
发生 胃 管反流病的却也不 少。 食
胃食管反 流病 的发病机制 ，主要 是下食道括 约肌一过