浅谈糖尿病的治疗策略

·诊疗技术·

浅谈糖尿病的治疗策略

淮南东方总院内分泌科（232001）汪五洲

摘要随着社会经济的迅猛发展，糖尿病（DM）患者的人数也随之飙升。中国目前糖尿病患者高达9200万，发病率9．7%，还有1．48亿糖代谢异常的DM后备军，中国糖尿病的防治形势非常严峻。

1两“系”问题（1）胰岛素的敏感系数根据全天胰岛素用量计算，表示每一单位胰岛素能降低的血糖值（mmol/ L）。通过以上表格我们发现胰岛素日总量与胰岛素敏感系数的乘积在80 90之间，而且84居多，后来我们就将之简化为用84除以某患者的当前每日胰岛素总量，结果即是该患者的胰岛素的敏感系数。但需要指出的是：脆性糖尿病患者的胰岛素敏感系数让人捉摸不定，似乎存在“漂移”现象。（1）常用口服降糖药与短效胰岛素的换算关系问题，优降糖、迪沙片、D860，每片相当于4 6单位胰岛素。以上只是临床经验，不能应用于每一位DM患者，因为不同患者残存的胰岛功能不同。但在临床工作中有一定程度的实践意义，比如说一位患者餐后血糖是14mmol/L，而他的胰岛素敏感系数是2mmol/L/U，那么说明该餐前缺少2单位胰岛素，可以建议患者第二天的本餐加服一片拜糖平或君力达。

表1应用短效胰岛素患者胰岛素敏感系数快速查阅表［1］

当前每日胰岛素总量（U）胰岛素敏感系数（mmol/L）

108．3

204．2

302．8

402．1

501．7

601．4

751．1

1000．8

1500．6

表2常用口服降糖药与短效胰岛素的换算查阅表

短效胰岛素（U）常用口服降糖药

相当于2U拜唐苹（50mg/片）或君力达（250mg/片）

相当于4U格华止（500mg/片）

相当于6U诺和龙（2mg/片）

相当于8U达美康（80mg/片）

2初诊DM患者的临床治疗策略若患者空腹血糖（FPG）＜7．0mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）＜11．1 mmol/L，建议患者饮食控制+运动锻炼+定期监测，而2hPG＞11．1mmol/L的患者，建议其口服α－糖苷酶抑制剂（AGI）/二甲双胍（MF）；若患者FPG7．0 11．1mmol/L，肥胖者，口服MF，而非肥胖者，口服AGI/磺脲类（SU）；若患者FPG11．1 16．7mmol/L，肥胖者，口服MF+SU，而非肥胖者SU/胰岛素（INS）；若患者FPG＞16mmol/L，胰岛素抵抗（IR）者，使用INS+噻唑烷二酮类（TZD）/MF，而非IR 者，使用INS。3从口服药物向胰岛素治疗的过渡尽量少用大剂量三种以上的口服降糖药联合治疗而勉强降低高血糖，在应用以上方案时必须考虑到药物间相互作用可能增加的副作用，目前的观点：若磺脲类继发性失效或者存在肝肾等疾病，建议尽早启动胰岛素治疗。胰岛素治疗的三种途径：胰岛素补充治疗；胰岛素替代治疗；胰岛素泵治疗。（1）胰岛素补充治疗，所谓“补充”，是指这些患者的胰岛功能尚可，只需“外源性胰岛素”补充一下即可，目的：既能控制好血糖，又减轻胰岛B细胞的负担。优点：长效胰岛素能减少夜间肝糖异生，降低空腹血糖，其最大优势是作用时间长，22 24小时，相对平稳、无峰，低血糖发生少；依从性好，操作简单，无需住院治疗，而且剂量小，血浆胰岛素升高轻微，从而体重增加少。使用方法：每晚睡前皮下注射长效胰岛素（来得时），初始剂量0．1 0．2U/kg，每三天调整一次剂量，每次调整剂量2 4U；空腹血糖的控制目标在4 6mmol/ L；当长效胰岛素的剂量大于20U/天时，转换为替代治疗；当长效胰岛素的剂量小于4U/天且空腹血糖小于6mmol/L 时，可以考虑停用长效胰岛素。（2）替代治疗，所谓“替代”是指患者的胰岛功能很差，基础及餐时胰岛素缺少均明显。中效胰岛素提供基础量的胰岛素需要短效胰岛素（R）提供餐后的胰岛素需要。多数病人血糖可以得到良好的控制。（3）胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。优点：更有利于血糖控制，且提高患者的生活质量。必须由专职从事于糖尿病专业且经验丰富的医务工作者来指导使用。（4）两难问题：严重胰岛素抵抗；脆性糖尿病，严重胰岛素抵抗，正常人的基础胰岛素分泌平均1U/h，餐时胰岛素分泌6 8U/每餐，每日胰岛素分泌的日总量42 48U，而严重胰岛素抵抗者每日需要80 90单位胰岛素，甚至120单位/日左右，大量胰岛素积聚在体内而作用甚微，这部分患者血浆胰岛素高，多半肥胖，应当使用胰岛素增敏剂。天津医科大学总院内分泌研究所邱明才教授指出，予以这些患者作三角肌活检，就会发现三角肌表面有免疫复合物沉积，使得胰岛素受体被覆盖，不能与胰岛素结合，从而导致胰岛素抵抗。在这种情况下，使用糖皮质激素以解除胰岛素与胰岛素受体之间的屏障，即可解除胰岛素抵抗，采用强的松5mg，每日三次，不但血糖不会升高，有时反而会下降［2］。脆性糖尿病其特点是当胰岛素剂量不足时，患者出现非常高的血糖，而当小剂量增加胰岛素时（哪怕1U），患者又会

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实用糖尿病杂志第7卷第2期JOURNAL OF PRACTICAL DIABETOLOGY Vol．7No．2

出现严重的低血糖。这部分患者作垂体CT或者MRI，就会发现多合并鞍上池下疝、空泡蝶鞍和垂体占位，从而影响了腺垂体功能，导致血糖的大幅波动，难以调控。予以强的松5 10mg/天，疗程1．5年，血糖就不会出现大幅度的波动［3］。

4如何防治降糖过程中的低血糖反应高血糖与低血糖是一对“孪生兄弟”，即使糖尿病患者未作任何治疗，也是如此。糖尿病患者的胰岛素第一时相分泌不足，血糖达高峰而胰岛素未同步上升，结局是高血糖；糖尿病患者的胰岛素第二时相分泌延迟，血糖已经下降而胰岛素上升，结局是低血糖，但凡事没有绝对，减少可以，杜绝不行，因此我们必须告知患者如何发现低血糖，并及时进餐自救，这是我们的义务和责任。低血糖反应有两大类症状：自主神经功能亢进症状；脑功能障碍症状（1）自主神经功能亢进症状我们告知患者从上到下记忆法：头晕、心慌、饥饿感、手抖、全身出汗。（2）脑功能障碍症状：大脑皮层进化的最晚，最易受到缺血、缺氧和缺能量的打击，表现的症状是意识模糊，精神异常，定向力及识别力丧失；皮层下中枢受抑症状：谵妄状态、烦躁不安、胡言乱语、出现幼稚动作（三个动作：婴儿期的吸吮动作、幼儿期的扮鬼脸动作以及强握动作）；延髓受抑症状：严重的昏迷状态，去大脑僵直，各种反射消失，呼吸表浅［4］。

参考文献（略）（2010—12—25收稿）

糖尿病患者的饮食治疗株洲市一医院内分泌科（412000）黄敏杰

饮食治疗是糖尿病治疗的基石，也是糖尿病教育的重要内容。饮食治疗并非单纯不吃糖，更不是饥饿疗法，最终要求是合理营养总量和各种合理营养物质的分配。

1糖尿病患者的饮食控制计算方法根据每位患者在休息、轻体力劳动、中体力劳动、重体力劳动、极重体力劳动的分法，总热量在25% 30%、30% 35%、35% 40%、40%以上。总热量必须适应生理需要，做到保证营养，这就要求进餐定时、定量、饮食总热量的估计应按年龄、性别、身高、计算标准体重后计算：＞10%者为超重，＞20%者为肥胖。儿童、孕期、哺乳期妇女，营养不良者和有消耗性疾患等病人，可视病情轻重缓急及血糖控制情况，适当增加饮食热量的摄入量，肥胖者先给予基础热量（较标准体重高20%以上或体重指数（BMI=［体重（kg）/身高m2］＞22者），使其体重逐渐下降，要求每周体重下降0.5 1kg，当达到接近标准体重的5%以内时，按前述计算方法给予总热量。

2食物的主要成分（1）蛋白质：饮食中蛋白质含量每日每公斤体重0.8 1.2g，蛋白质约占总热量的12% 15%，儿童、孕妇、哺乳期妇女，消耗性疾病患者宜增加至1.5 2.5g/g，应考虑到参与蛋白质生物合成的20种氨基酸中有8种氨基酸为必需氨基酸，即人体不能自身合成，而必须由食物供给的赖氨酸色氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸和缬氨酸。这些必需氨基酸主要来源于动物食品。因此，最好每天摄入的蛋白质中有1/3由肉类，如猪、牛、羊、鸡、鸭、鱼和蛋类提供。青豆、黄豆亦含有丰富的蛋白质及必须氨基酸，为植物食品中价廉物美者，其氨基酸的组成与奶酪相似，食用方法甚多，但最易吸收者为煮食，主粮中含蛋白质约8% 10%。（2）脂肪：每日每公斤体重需脂肪0.8 1g，平均1g，约占总热量的30%，其中饱和脂肪酸应少于总热量的10%，一般认为，膳食中饱和脂肪酸的热量与多价不饱和脂肪酸的比值越小，对于降低胆固醇和预防动脉粥样硬化就越有利。黄油、牛油、猪油、肥肉油及其他的动物性脂肪，主要含饱和脂肪酸（冬天遇冷会凝固），而葵花籽油、豆油、玉米油、芝麻油、茶油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸较多（冬天不凝固）。糖尿病患者易患动脉粥样硬化，故应尽量采用植物油为主。此外，人体不能合成必需脂肪酸，只能从食物中摄取，必需脂肪酸能使胆固醇转变和排泄，从而降低血中胆固醇的浓度对糖尿病有利。亚油酸和亚麻油酸是很好的油脂。近年来认为鱼油亦较好，胆固醇的摄入量应少于300mg/日，因为动物的脑、肝、肾、蛋黄、鱼子、虾子、蟹子、虾米、蚬肉等均含有极高的胆固醇，最好不吃或少吃。（3）碳水化合物：碳水化合物约占饮食总热量的60%，对糖尿病人的饮食治疗中，碳水化合物含量己逐渐提高。饮食分配：按患者的不同情况计算分配，如165cm身高患者，标准体重165－105 =60kg，极轻体力劳动60ˑ30%=1800kcal/日，蛋白质、脂肪、碳水化合物占总热量的百分比符合前述的要求，为合理饮食计算其数量，转化为食谱，可将食品分为1/5、2/5、2/5分配于早、中、晚3餐。按实际需要添加低热量食物，如按食谱的重量吃完后，仍有饥饿感，可加食含碳水化合物3%以下蔬菜，可加低热量甜料剂，如木糖醇、高果糖、甜蜜素、甜菊糖等或去油肉汤，烹调用油宜采用植物油。禁用含糖量过高的甜食，如病人想吃甜味食物可酌用甜肽、木糖醇、高果糖、甜蜜素或甜菊糖，想吃藕粉、土豆、芋艿、胡萝卜，则必须从主粮中相应减量。

限制高脂、高胆固醇食物：如蛋黄、动物内脏、鱼子、肥肉、猪肉、牛、羊油等，少吃油炸食物。干果一般不宜吃。

近年来许多国家主张在糖尿病患者食谱中加入植物粗纤维，如果胶、麦麸、麦糖、甜菜屑、海藻多糖等。欧美各国的糖尿病患者食谱中约含粗纤维4 5g/日，现在许多医生建议增加到15 20g/日，每15g碳水化合物中加1g粗纤维。我国人民平均每人每日摄入粗纤维约7 8g，对糖尿病病人应再适当增加为好。经流行病学研究，西方国家某

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