急性左主干闭塞的介入治疗策略

急性左主干闭塞的介入治疗策略

左主干闭塞导致的急性心肌梗死为急性心肌梗死中的少见类型，约占冠状动脉造影总数的3％-5％，但却病情凶险，病死率极高。左主干作为冠脉系统中的重要枢纽，其血供支配基本整个左心系统，具有极其重要的解剖学特性，所以左主干一旦闭塞则引起大面积心梗死，且常合并心室颤动、心脏骤停或心源性休克，病情凶险，病死率极高，预后极差，是临床最危急和难以处理的疾病之一。其积极有效的治疗措施便是实现早期的冠状动脉再灌注，方法包括溶栓、PCI治疗及冠状动脉旁路移植术。由于左主干闭塞时心肌梗死面积极大，常合并心源性休克，导致冠状动脉血流和灌注压较低，梗死相关动脉溶栓治疗血管开通率低，常常不能获得满意的效果。而冠状动脉旁路移植术虽是慢性左主干病变的Ⅰ类适应证，但对于急性左主干闭塞的患者，特别是存在心源性休克等严重并发症时，由于冠状动脉旁路移植术所需的术前准备时间较长，因此可能延迟患者血运重建的时间，特别是在中国，多数医院有行急诊PCI的技术及设备，但缺乏急诊冠状动脉旁路移植术的条件。而近期出炉的SYNTAX研究，证实了药物涂层支架在左主干病变中的可行性，作为一种再灌注治疗的有效手段，急诊PCI治疗可以快速的开通梗死相关血管，减少心源性休克及恶性心律失常的发生，挽救患者的生命。

考虑到左主干解剖部位的重要性，尽可能选择股动脉径路，因股动脉径路血管较少痉挛、变异，可确保手术顺利、快速完成，且一旦需要更换特殊器械或行双支架置入术时，不必临时更换路径。左主干急性闭塞的PCI治疗手术复杂、风险较高，且患者随时有发生恶性心律失常或血流动力学不稳定的可能，要求必需是由经验丰富的介入术者操作，并应准备好急救设备和药物以抢救，核心依然是确保患者术中和术后、住院期间和出院后的安全，确保患者近期和远期的预后。

1 左主干开口部闭塞病变

对于左主干开口部病变，为完全覆盖病变，支架对位时需要突出左主干开口1-2mm，要求指引导管脱出左主干开口，因此要求选择同轴性、操控性、稳定性好及被动支撑强的指引导管，以防支架定位及释放时支架移位及“逃逸现象”的发生，且左主干开口是指引导管头端直接接触的部位，应避免导管头端进一步损伤左主干，可选择7F JL4.0或3.5短头侧孔指引导管，此类导管易于到位，又能避免压力嵌顿，相对来说比较安全。对于左主干开口闭塞病变，可常规送入两根导丝，一根进入前降支，另一根进入回旋支，一方面可增加导丝的支撑力，以利于指引导管撤出左主干口，另一方面可对前降支及回旋支进行保护，但若导丝送入困难时也可仅送入一根导丝。良好的病变预处理是恢复血流及左主干开口部支架贴壁良好的前提，用直径过大的球囊扩张，易导致左主干病变进一步撕裂，甚至逆向夹层撕裂至主动脉根部，导致“心血管崩溃”现象的发生，危及病人的生命，为后续处理带来困难，因此，一般选用小一规格的球囊对病变进行预扩张，使左冠状动脉血流恢复且不至于夹层撕裂。若患者血栓负荷过重，应反复进行血栓抽吸，以尽可能减轻血栓负荷，减少血栓脱落至前降支或回旋支的可能。

左主干开口部位支架的定位，是手术的难点也是手术的关键所在，它要求支架既能完全覆盖左主干开口，又不能外出太多，以免影响导管的再次进入。正位加头位是暴露左主干开口与主动脉窦关系的最佳体位，如不满意，可轻度左倾或右倾，且一般以左主干开口下缘作为参照点进行支架定位，它既可以满足完全覆盖病变，又不影响再次导管的进入。头位投照显示支架对位良好后，可再选择足位予以证实。

左主干开口闭塞病变缺乏参照血管，而远段血管内径往往偏小，且由于左主干闭塞

患者随时可能出现血流动力学不稳定的情况，需尽可能短时间内完成手术，也限制了血管内超声的应用，因此，对于左主干开口闭塞病变患者，支架大小的选择是一个难点。我们的经验是可参照左主干远端血管直径，在支架释放后，再应用与近端血管直径相近的非顺应性球囊进行高压后扩张，以达到“近端优化”的目的，使支架充分的扩张和良好贴壁，降低不良心脏事件的发生率，且使支架开口呈“喇叭”状，以利于下次导管的进入。

2 左主干体部闭塞病变

对于左主干体部闭塞病变，处理策略与左主干开口病变类似，但更注意支架型号的选择，由于左主干较短，尽量避免选用过长支架，以避免影响左主干口部及末端分叉部位，使手术复杂化，影响预后。

3 左主干远端分叉闭塞病变

由于左主干的解剖学特性，其每一分支均具有极其重要的功能，每一分支均需要最大可能的保护，对累及远端分叉的左主干闭塞病变行PCI治疗风险高、难度大，置入双支架的可能性较高，因此多选用管腔大、支撑力强的指引导管，其治疗策略的选择上也因各分支的大小而不同。

目前的小样本临床研究显示，对于左主干分叉病变，单支架技术远期疗效明显优于双支架技术，这一结果倾向于左主干分叉病变“越简单越好”的原则，但由于左主干每一分支均具有重要的血流动力学意义，双支架植入可避免分支急性闭塞，具有单支架植入不可比拟的优点，但尽管如此，左主干分叉病变介入治疗时应首选单支架术，不宜为满足“眼球效应”而过多的选择双支架术。

单支架术是处理左主干分叉病变的常用术式，也是左主干急性闭塞的首选术式，对于回旋支较小或左主干病变累及前降支但未累及回旋支的患者，可首选单支架植入术。首先，左主干分支要放置导丝进行保护。其次，左主干内径常常与分支血管内径不匹配。如果两者内径差别不太大（≤0.5mm）,可以以远端血管直径作为参照选择相应型号的支架高压释放，之后再选用与近端血管直径相应的高压非顺应性短球囊高压扩张支架近端，使近端支架良好贴壁。但如果内径差别较大（≥1mm），且病变弥漫，应先以远端血管直径为参照选择相应直径、适当长度的支架高压释放，且支架不要进入近端较粗的血管内，再以近端血管内径作为参照选择相应型号的支架与远端支架串联高压释放，特别注意的是两支架重叠处应避开分支，以免影响分支血流。第三是单支架植入后是否需要进行最后的对吻扩张。单支架植入后由于斑块受挤压分支血管开口可能会出现不同程度的狭窄，对于这种狭窄是否需要常规进行球囊对吻扩张一直存在争议。最近一项研究对比了单支架治疗左主干分叉病变后完成对吻和非对吻扩张的疗效，结果显示完成对吻扩张组半年后分支血管开口再狭窄的发生率显著低于未完成对吻扩张组（7.6％ vs 20％， p=0.024）。主支再狭窄率未见显著差异。因此，我们有理由认为，对于左主干远端分叉病变单支架植入后，主支和分支血管开口应进行对吻球囊扩张，有助于改善分支血流，降低远期再狭窄率。

与单支架植入术相比，双支架植入术操作复杂，耗时长，且远期疗效并未优于单支架术，但是可以防止重要分支血管的急性闭塞，保证PCI手术的安全性。因此，对于左主干分支闭塞可能性大的左主干病变，并且闭塞后果严重者，最好采用双支架技术。

常用的双支架技术有：Crush技术、T 支架术、V 支架、Kissing支架、Culotte 技术等。当回旋支与前降支夹角≥70°且回旋支开口受累时可采用“T”支架技术，SYNTAX 研究表明T支架技术明显优于其它技术（减少再次血运重建）；当两者夹角＜70°时可采用Crush技术。当前降支、回旋支血管直径相似，夹角较小，且与左主干直径也相似时，可应用“裙裤”（Culotte）技术，其缺点是操作复杂，无法迅速保证分支的开通。