保险四大基本原则案例及分析

保险四大基本原则案例及分析
一．最大诚信原则
案例�末完全履行告知义务拒赔案案情介绍
1996年3月�某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌 (亲属因害怕其情绪波动�末将真实病情告诉本人)住院治疗�手术后出院�并正常参加工作。

8月24日�龚某经吴某推荐�与其一同到保险公司投保了简身险�办妥有关手续。

填写投保单时没有申报身患癌症的事实。

1997年5月�龚某旧病复发�经医治无效死亡。

龚某的妻子以指定受益人的身份�到保险公司请求给付保险金。

保险公司在审查提交的有关证明时�发现龚某的死亡病史上�载明其曾息癌症并动过手术�于是拒绝给付保险金。

龚妻以丈夫不期自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩�双方因此发生纠纷。

分析与结论对于此案的处理�保险公司内部形成了两种意见。

持第一种观点的人认为:被保险人投保时虽已实际患严重疾病�但本人并不知道�而且对一般投保人而言�是否身患癌症并不是自己尽了应有的谨慎即可了解的情况�尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。

何况在法律上�违反告知义务的认定�须同时具备主客观要件。

客观要件是指投保人未将其知道或应当知道的"足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实"如实告知保险人。

而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。

如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知�则看不出他存在任何过错。

在这种情形下�除非保险人能举证对方的过错�否则既然合同已成立�保险人应根据条款承担责任。

另一种见解认为:本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗�但因家属和医师的善意隐瞒�被保险人并不清楚自己患有何种疾病�导致在投保时未予告知。

仔细推敲这保险案例评析与思考种特殊情况�保险人是有正当理由拒绝赔偿的。

因为根据保险法的一般理论�告知义务要求告知内容是对
事实的陈述�而非准确地阐明观点。

它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误�只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。

被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解(患某种疾病)�也可能不清楚自己究竟患何种疾病。

在前一种情况下�投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。

在本例中�龚某不知自己巳患有胃癌�仅从他末声明自己已患胃癌的角度看�并不算违反告知义务。

但是�龚某对自己几个月前住过院�动过手术的事实 (这一事实对保险人来说无疑是很重要的)是不可能不知道的�他却没有加以说明�问题的关键恰恰在这里。

也就是说�在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下�倘若他对病情做了感知性陈述�尽管这种陈述不一定与事实相符 (如患有胃癌�家属等善意地告诉他得的是胃病�而他告知其曾患过胃病)�却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。

但是�如
果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实。

则犯有末适当告知重要事实的过错�应当承担违反告知义务的不利后果。

保险人因此获得抗辩权�拒绝给付保险金�并视故意和过失的动机不同�决定是否退还保费。

本例思考最大诚信原则的如实履行是保证保险公司正常运营的必要条件。

尽管被保险人不是故意隐瞒他有胃癌的事实�但是却隐瞒了住院做手术的事实�增大了保险人的风险�那么就在一定程度上违反了最大诚信原则。

虽然我们在处理保险合同纠纷申偏向于保护被保险人方的利益�但是保险公司正当合理的利益也要受到保护。

显然�本案中第二种观点更有说服力�观点也较合乎合同双方的真实情况�处理上也体现了对保险最大诚信原则的正确把握和合理运用。

诚然�告知义务是最大诚信原则的重要体现之一�它牵涉到保险合同的效力、除斥权等一系列理论相实践问题。

法律条文毕竟只是苍白的文字�而生活则是丰富多彩的。

在操作过程中�这一基础佳环节引起的纷争较多�表现形式也相当复杂。

双方当事人如何把握它的精髓所在�不断充实完善这一氰度�以更好地维护自己的利益�恐怕是保险业运营中一个永不褪色的话题。

保险实务中最大诚信原则往往成为
纠纷发生的导火线�双方都指责对方违背最大诚信原则�不谨慎履行告知义务�仔细分析众多此类案例之后�我们可以发现�此类问题产生的根镇多在承保程序上�保险公司为了扩大营业额�实现保鼻增长�往往对程序的要求不够严�不够细�这就为虚假栋过甘下了可乘之机。

可见�一方面要正面引导投保人和代理人俊如实酌告知;另一方面�保险公司在展业和承保核保程序上一定不佬有丝毫马虎。

案例�突发先天性疾病是否为不实告知案情介绍
1996年9月1日新学期开始�13岁的B上初申了�学校让新生每人交纳了保险费25 元�其申学生平安保险10元�砧加疾病险15元。

9月8日凌晨�B腹部剧烈疼痛�后经医院确诊为"左肾输尿管狭窄�左肾重度积水"�属于先天性疾病。

B在1996年12月至次年的9月�共动了三次手术。

1997年B父两次向投保的A公司提出报销医药费的请求。

但A公司认为B是带病投保�对先天性疾病�保险公司有明文规定 (《学生和幼儿园儿童疾病住院医疗保险试行办法》)�不免责赔偿。

B的父亲对保险公司的处理方法不服�诉至法院�法院经过认真调查分析�最后判决:被告A保险公司于判决生效后
10日内�给付原告B保险金9790.50元;驳回原告其他诉讼请求。

分析与结论
《保险法》第十A条规定�保险合同中规定关于保险人责任免除条款的�保险人在订立保险合同时应向被保险人明确说明�末说明的该条款不产生效力。

而事实是保险公司在委托学生B所在申学办理 "学生平安附加疾病保险"业务时�没有按保险法
的规定出据委托书�与投保人签订保险合同�学校只有投保学生的名册�没有任何投保手续。

A公司负责人则认为�学生家长没有履行如实告知义务�隐瞒了病情。

但是在学生平安保险的实际操作中�业务员是直接莉学生B所在学校讲的�有的老师可能宣传不到位�多数情况是投保人在不知保单条款的情况下�保险公司就收了保费�签了保单。

显然�A保险公司的说法站不住脚�B应该得到赔偿。

保险法对保险人责任免除条款有明确规定�在订立保险合同时应该向投保人明确说明�末说明的该条款不产生效力。

这份保险合同没有家长签字�而投保人是文教局�所以不符合法律程序。

《保险法》明确规定�保险合同是最大的诚信合同�一经签订�被保险人发生事故时�就有权依据合同�向保险公司索赔�所以保险公司应该负责。

法院认为�根据《合同法》规定�格式合同双方就某一合同条款发生争议�应该按有利于投保人、被保险人和受益人的理解去解释�因为在格式合同中订立合同的一方处于优势地位。

本例思考团体人身保险是以团体为保险对象�由保险公司签发一张总的保险单�为该团体的成员提供保障的保险。

如提供给在校学生的学生平安保险;企业为激励员工的创造性和积极性和提高企业的凝聚力而为员工购买的养老保险或平安险等福利性保险保障品。

团体人身保险与个人寿险相比有以下几个特点:1、集体选择。

团体保险选择的对象是团体而不是个人�保险人对被保险人也不能作个别选择�而是用一份总保险合同来承保若干被保险人。

另外�要求投保团体必须是依法成立的组织�要有自身专业活动�投保团体寿险只是该组织的附带活动;投保团体申参加保险的人数必须达到规定的标准。

2、手续简化。

团体保险手续由投保团体集中办理。

3、免体检。

只要能正常工作和劳动的人就可以承保�并免予体检。

4、保险费率低。

团体寿险的费率低于相应的个人保险费率。

5、保险金额分等级制定。

团体寿险的被保险人不能自由选择投保金额。

这样做是为了防止体质差、危险大的人选择较高的保险金额。

6、方式灵活�
保障范围比较广泛。

团体寿险则可根据团体的不同特点及需求用多个险种进行组合
搭配�以满足团体的要求。

保险公司办理学生平安保险和企业团体险是有差异的。

企业团体险是单一投保人单位业主。

而学生平安保险的投保人是各个家长。

在实务中�学生一般由学校统一组织进行投保�在签订保单的过程申�学生家长往往只负责交纳保费�而对保单条款了解不充分甚至不能见到保单。

而学生一般是没有完全民事行为能力的人�由学生进行保单告知栏的填写�往往出现误告或不填写的情况�这就为以后的纠纷埋下了隐患。

通常�学生平安保险事故发生率比较低�但是也有可能遇到在一个保险年度中因为几个重大事故而导致赔付而公司亏损的情况�那么这个时候保险公司应当采取积极主动的态度�迅速勘察赔付�从而提高保险公司在社会中的形象。

因为学生平安保险这类团体险种�多是效益好、损失概率小的险种。

保险公司长期只注重眼前经济利益�而将应该做的一些事项比如确保学生家长(真正的投保人)真正了解保单内容等都省略了�导致被保险人和投保人因对保单条款理解不清产生纠纷。

当发生保险事故时�保险人就以投保人未如实告知而将责任推给被保险方�这是不公正的。

为了声誉和今后的发展�保险公司对待这类团体险险种�还应该将工作做细、做深�切实加强保单签订前的各项工作。

出险后�应当主动积极的理赔�树立良好的形象。

本案中在签合同时�投保人和被保险人都不知道会有这种先天性疾病�而是在合同生效后的一段时间才发病�经医院确诊为先天性疾病�这种情况下的先天性疾病是否算保险责任还有待商榷。

另外�通过本例大家可以思考一个问题�在保险的末来发展申�免验体会不会成为一个障碍。

尽管涉及到财务成本因素�但如果保险公司可以处理好�则能避免大量纠纷。

然而�不难看出�保险双方当事人在签订保险合同时�针
对的保险标的是To时刻的风险状态�要求投保人将保险标的在T。

前及T0
+n的所有的
有关标的风险状态的情况如实相告�这个似乎不太现实。

其实�保险合同双方对T0
+n 时标的风险状态又是不知道的�风险状态是动态的。

比如�在投保后一定时间内�发生
风险事故�虽然投保时的陈述是真实诚信的�但保险人却可以认为是带病投保�让合同自始无效�在此情况下就损害了投保人、被保险人和受益人的利益。

这种权利此时保险人使用就过头了。

类似纠纷的产生�差不多都是源于对标的风险状态的约定缺失或不明所致。

比较公允的处理办法是:如果合同条款中明确约定 "先天性疾病不赔"�则只要医院确诊是先天性疾病�则不赔;如果出现既可列为先天性疾病又可不列为的情况�则以通融赔付较好。

案例�带病投保导致保单失效案�告知�案情
介绍
1997年11月�刘某在某保险公司业务员的说服下投保�11月18日保险公司签发了"老来福终生寿险"及 "附加住院医疗保险"。

1998年9月�刘某因病住院�医疗费9 158.30元。

1998年10月�刘某持保险单向保险公司申请给付医疗费�保险公司以刘某带病投保为由拒绝给付。

刘某遂以该保险公司为被告向人民法院提起诉讼。

刘某诉称�保险公司认定刘某带病投保的根据是刘某1998年9月诊治医院的病历记录�而病历记录申关于刘某投保前患病的记载来源于口述�这种口述不是刘某所为�病历记录属于传来证据�没有证据效力�保险公司始终没提供可以认定刘某投保前患病的检验报告及医护人员证人证言等直接证据�保险公司的拒付保险金决定没有事实根据。

另外�保险公司的业务员在订立保险合同时�没有依法向刘某说明保险条款。

被告保险公司辩称�被告业务员在订立保险合同时已向原告刘某说明了保险条款�原告
刘某在投保前已患有多种疾病�违反了如实告知义务�属于带病投保�被告有权解除保险合同�不承担保险责任�不退还保险费。

法院经审理查明�原告刘某于1997年11月8日向被告投保�被保险人为原告自己�险种为"老来福终生寿险"及 "附加住院医疗保险"�前者投保10份�交纳保险费4780 元�后者投保2份�交纳保险费629元。

原告在投保单健康告知栏中�对两年内的健康检查、5年内疾病状况、目前患病或自觉症状等事项的回答均选择 "无"�并在声明栏中被保险人处签名�称对本保险合同条款和费率的规定及 "投保须知"均已了解并同意遵守�且所填各项及被保险人健康告知均属事实。

被告于1997年11月13日承保�出示了相应的保险单�原告患病在保险责任期限内�花用医疗费9158.30元。

原告于1998年10月13"日申请给付保险金�被告于1998年11月11日以原告投保前患有多种疾病为由�拒绝给付�并解除合同。

另查�原告在医院治疗期间�病历申明确记载病史叙述者及可靠程度为:本人及家属�可靠。

既往史:七年前因患阑尾炎手术治疗�3年前B超发现胆囊结石�患冠心病4年、高粘高脂血症3年、高血压3年、糖尿病
2年�并配辅助检查及常规检查�与病情相吻合�分析与结论本案中�原告认为被告业务员没有说明合同条款�并提供证言�证人与原告系同事关系�存在利害关系�不予采信�且原告在投保单声明栏中签字�
认可已对合同条款等均己了解�故对原告的此项请求不予支持�保险人免除责任条款产生效力。

另外�原告入院后病历记载内容�反映出原告投保前已患有多种疾病�而原告不能提出病历记载不真实的反证�且这些疾病都被原告在健康告知栏申所否认�故原告之行为显系故意隐瞒事实�不履行如实告知义务�导致保单失效�被告从而取得了解约权�原告要求继续履行合同的要求不予支持�原告应承担相应的后果。

法院根据《中华人民共和国保险法》的规定�最后判决如下:被告不承担原告医疗费保险责任;原告交纳的保险费�被告不予退还;驳回原告其他诉讼请求。

本例思考保险合同为诚信合同�在订立合同时�保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方说明或告知。

就保险人而言�应当向投保人说明合同的条款内容�尤其是责任免除条款;对投保人而言�对保险人就有关情况尤其是重要事项的询问应当如实告知。

另外�民事诉讼申认定案件事实的时候�应当正确选择证据采信规则�判明各种证据的真实性和效力�以便正确地解决纠纷。

本案虽然保险公司赢了官司�但是可以看出�保险公司在签定合同的核保环节上存在的疏漏�让这种明显具有 " 逆向选择"的问题保单迸人公司�而且在合同管理期间也末予以检出�埋下了产生纠纷的隐患。

保险公司在实务中减少这些隐患�是一种真正比降低成本更有意义和更积极的做法。

案例五学生平安保险中免体检引发诉讼案
案例�学生平安保险中免体检引发诉讼案案情介绍学生A�1993年2月出生�从1998年11月起�A开始出现走路不稳、头疼等症状。

1999年8月�由于A走路不稳加剧�摔跤次数增多�A的父亲带其到医院的外科门诊�要求检查其腿部是否有问题。

医院对其腿部进行拍片检查后�诊断其腿部正常。

1999 年9月1日�A眪/@学一年级�其学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险�每人的保险费为20元�保险条款申规定"因被保险人投保前已患有的疾病的治疗�造成被保险人发生医疗费用�保险公司不承担给付保险金的责任"。

投保时投保书中"被保险人健康告知"栏未填写�并且被保险人免体检。

但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学生。

1999年11月4日�A恶心、呕吐�其父亲再次带其到医院就诊�最终确诊为髓母细胞瘤。

2000年3月�A的手术和放疗结束后�A的父亲申请理赔�要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费�保险公司拒绝赔付。

学生A的父亲诉至法院。

后经法院调解�该案以保险公司通融赔付2万余元结案。

分析与结论本案中保险公司是否应当承担赔付责任�存在三种意见。

第一种意见认为保险公司不应当承担赔付责任。

理由是A 在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状�而上述症状是髓母细胞瘤典型的临床表现�表明其在投保前就己经患有疾病。

而保险条款中已经约定:因被保险人对投保前己患有的疾病进行治疗所发生的医疗费用�保险公司不承担给付保险金的责任。

因此�保险公司不应当承担保险责任。

第二种意见认为保险公司应当承担部分赔付责任。

理由是A在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状�但投保人并没有对被保险人的状况如实告知�却在投保书中声明所有被保险人均属正常�而保险公司并未对投保书进行认真审查�在投保人健康告知栏没有填写的情况下就签发了保险单。

因此�原被告双方都有一定的过错责任。

保险公司应当承担部分赔付责任。

第三种意见认为保险公司应当承担全部赔付责任。

理由是:首先�投保人并没有故意或
过失而不履行告知义务。

A在投保前虽然出现了走路不稳、头疼等症状�但学生A投保前到医院就诊时并未查出任何疾病�因此不能说投保人存在故意或过失而未履行告知义务的情况。

其次�学生A在投保前出现了某些症状�但并没有任何医院确切的诊断�证明其在投保前就患有某种疾病。

因此�不能仅凭A在投保前出现的某些症状就断定其投保前就患有某种疾病�以此而适用保险条款中约定的免责事由。

从各种观点的分析来看�显然�第三种意见是正确的�即保险公司应当全额赔付。

因为该学生投保学平险之前虽然身体多次出现问题�但是医院检查后认为其身体正常。

投保时该学生的行为是诚信的�保险人不能指责其未尽如实告知的义务。

投保后学生出现 "髓母细胞瘤"的腿病�属于不可预知的风险�保险公司应该赔偿。

本例思考从本例可知�保险公司对于这种免检体的学生平安保险的险种�追求的就是同质风险的群体规模来稀释群体申个体的风险�这种规模性的险种不可避免地会让一些对双方都有的潜在风险混进来�这种投保后突然发生疾病的潜在风险根本谈不上要追究哪一方的贡任�遇上这类事件�保险公司只能积极理赔�否则只能影响声誉。

因为�突发风险�属于不可预知的风险�只要条款中不是除外责任�保险公司就应该赔偿。

因为�像学生平安保险、团体人身险之类的简易人身保险�免验体可以成为成本控制的一个重要选择。

如果每个被保险人都进行体检�保单成本势必会大幅上升�这会使得保险人在该类保单上出现承保不足情况�从而导致经营风险的增大。

但另一方面�对免验体不进行合理控制�又会造成道德风险的横行无忌�如果一味依照以上方法执行《保险法》�保险人会面临较大风险。

因此�有必要在《保险法》后续法规申作出相关规定�比如说�赋予保险人相应的事后监督权�如果保险人能够举证�证明投保人系带病投保�则保险人可免于赔偿。

这样的规定似乎对保险人来讲更为公平合理。

案例�不实告知拒赔案案情介绍
A与保险公司Y之间签订了以A自己为被保险人的人寿保险合同。

在保险合同有效期间�A因患尿毒症而死亡。

A的保险金受益人B�向Y保险公司提出支付保险金的请求。

但是�Y保险公司在理赔的过程申发现�A在投保时�隐瞒了患有梅毒性脊椎炎的既往病史�违反了投保时必须如实告知的义务。

Y保险公司因此以A违反告知义务为由�解除了保险合同�拒绝向B支付死亡保险金。

为此�B向法院提起诉讼�提出A 死于尿毒症�并非死于隐瞒没有告知的梅毒性脊椎炎症�这两者之间没有因果关系。

B要求法院依法判决。

根据商法有关条款规定�如果保险事故和不实告知之间没有因果关系的事实得到证实的话�那么保险人的保险金支付义务是无法避免的�Y保险公司就有支付死亡保险金的义务。

一审和二审法院都支持B的主张�认定Y保险公司有支付死亡保险金的义务。

但是�最高法院却对此案做出了由于该案的审理违反了商法的法理�自相矛盾�发还重审的判决。

结果�此案以Y保险公司胜诉告终。

不难看出�当投保人 (人身保险中有时投保人就是被保险人)隐瞒被保险人的病情带病
投保后�被保险人却死于和不实告期的病情不同的病因时�而不实告知的隐情却被保险公司察觉�在这种情况下�如何进行处理?这在保险实务中很有现实意义。

试指出本案所包含的保险学基本原理�就一审二审为何不对进行分析�并作评析。

案例�年龄误告合同失效案案情介绍
1995年11月12日�某单位为全体职工投保了简易人身险�每个职工150份 (5年期)�月交保险费3n元。

1997年5月�该单位职工付某因交通事故不幸死亡�他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料�到保险公司中领保险金。

保险公司在查验这些单证时�发现被保险人付某投保时所填写的年龄与其户口簿上所登记的不一致。