危重病人营养的时机和评估2
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2016/11/19 3
危重病人的营养与炎症反应有关
王晓红，曹相原，马少林.中华急诊医学杂志 2005,14（3）
2016/11/19 4
危重症与营养支持
—营养支持目的
营养状况迅速下降及发生营养不良是危 重病人普遍存在的现象
营养不良－影响危重症预后的独立因素
2016/11/19
5
危重症与营养支持
2016/11/19 14
危重病人营养的原则
早期 营养途径的个体化选择 营养配方的个体化选择 允许性低热卡 特殊营养物质的添加 TPN →PPN ＋PEN →TEN
2016/11/19 15
推荐意见－营养支持方式
推荐4 只要胃肠道解剖与功能允许，并能 安全使用，应积极采用肠内营养支持 （B级） 推荐5 任何原因导致胃肠道不能使用或应 用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠 内营养（PN，PN＋EN）。 （C级）
2016/11/19 8
危重病人营养的途径和适应症
肠外营养(PN) 危重病患者不能行肠内营养且合并营养不良, 如不给予有效的肠外营养治疗,死亡风险将 增加3倍。 对其不良作用产生质疑，但仍然是危重病患 者基础营养的保证。
2016/11/19
9
危重病人营养的途径和适应症
肠外营养(PN) 合并肝肾功能不全的危重病患者应采用特殊 结构和配方的脂肪乳和氨基酸。 实施紧密血糖控制，避免高血糖的发生。
2016/11/19 19
危重病人营养评价
体重(weight)
与体内能量平衡密切相关 营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标 在营养评价过程中重要的是观察体重变化情况 危重症病人中,如果没有使用利尿剂,体重下降 仍提示热能支持不够 危重病人不易获得较为精确的数据。
2016/11/19 20
2016/11/19 24
2016/11/19
25
2016/11/19 17
危重病人营养评价
静息能量测试系统(代谢车)
测量的指标是吸入气和呼出气中的O2和CO2浓 度以及潮气量,根据吸入气和呼出气中O2和CO2 浓度差以及潮气量,计算出氧气消耗量(VO2)与 二氧化碳产生量(VCO2)，由计算机自动计算患 者的BEE。 目前确定危重病患者能量消耗的金标准。
2016/11/19
13
危重病人营养的途径和适应症
肠内营养(EN) Meta分析结果证实, 80%的外科危重病患者 可完全耐受肠内营养,另外10%可接受肠外和 肠内营养混合形式的营养支持,其余10%胃肠 道不能使用,是选择全肠外营养的适应证。 EN的途径、营养素的配方、输注的方式等均 是EN顺利进行的前提。
2016/11/19
18
危重病人营养评价
氮平衡(Nitrogen Balance,NB)
NB =摄入总氮量/d –总氮丧失量/d。
是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态 平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养 状况的最可靠与最常用指标。 氮平衡=蛋白质摄入量(g)/6· 25-[尿素氮 (g)+3· 5]。 24 h尿素氮容易被测定,但缺少精确度
—营养支持目的
不仅仅是维持氮平衡,保持瘦肉体
进一步延伸为维持细胞、器官、免疫的 功能,促进病人的康复。 因此，在兼顾病人器官耐受的同时，应 尽早进行营养治疗
2016/11/19
6
推荐意见
推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与 营养不良，需要给予营养支持 （C级）
推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早 开始 （B级）
危重病人营养的时机和评估
2016/11/19
1
危重病人代谢的特点
创伤/感染
儿茶酚胺↑ 皮质激素↑ 肾上腺素↑ 神经内分泌改变 胰高糖素↑ 胰岛素
能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 糖代谢紊乱
体重下降
胰岛素抵抗
2016/11/19 2
危重病人的营养状况
王晓红，曹相原，马少林.中华急诊医学杂志 2005,14（3）
23
2016/11/19
危重病人营养评价
血清白蛋白(Albumin)
血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标,小于 30 g/L的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。 急性阶段(ICU),血清白蛋白水平很难反映实际 营养状况,更多地反映机体损伤的严重程度。 白蛋白体库大(4~5 g/kg),半衰期长(20 d)， 可作为营养时间＞2w时的营养评估指标。 受外源性白蛋白影响。
危重病人营养评价
视黄醇结合蛋白(RBP)
血液中视黄醇(维生素A)的转运蛋白,主要以视 黄醇、PA的复合物形式存在。 RBP的半衰期为12 h。 早期营养状况的敏感指标。
2016/11/19
21
危重病人营养评价
转铁蛋白(TRF)
转铁蛋白是一种铁结合化合物,半衰期8~12天。 而TRF可作为营养评定的中期观察指标。
2016/11/19 16
危重病人营养评价
Harris-Benedict预计公式 利用公式估算出病人的基础能量消耗(BEE)再 乘以应激程度系数,作为营养不良患者每日热 卡的需要量。 从健康人群的代谢特点推导出来，多适用于普 通病人的营养值评估。 对危重病患者营养值的评估误差较大，尤其不 适用于机械通气患者。
2016/11/19
11
创伤性休克进行肠内营养的时机分析
饶惠清，等.中国危重病急救医学.2006,(18)10.
2016/11/19 12
危重病人营养的途径和适应症
肠内营养(EN) 早期良好的EN可获得与PN相似的临床营养效 果，并且在防止和降低SEPSIS、减少机械通 气时间、缩短住院时间和节省医疗费用方面 优于PN。
推荐意见3 重症病人的营养支持应充分 考虑到受损器官的耐受能力 （E级）
2016/11/19 7
危重病人营养的途径和适应症
肠外营养(PN) 生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情 况下才能进行。 危重病患者肠内营养不耐受的发生率高于普 通患者,有回顾性调查显示,仅50%左右接受 肠内营养的危重患者可达到目标喂养量 [104· 6 kJ/(kg· d)],
Βιβλιοθήκη Baidu
2016/11/19
22
危重病人营养评价
前白蛋白(Prealbumin,PA)
体库很小,半衰期短（2d）。 判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。 对短期营养效果具有高度敏感性和特异性。 不受外源性白蛋白的影响。 危重病人通过定时测定PA可以更好地监测营养 支持的效果的观点已被多数人认可。
2016/11/19
10
危重病人营养的途径和适应症
肠内营养(EN) 应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在）， 但不能正常口服饮食的重症病人，优先考虑给 予EN，只有EN不可实施时才考虑PN EN时机：通常指早期EN是指：“进入ICU 24-48 小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养 禁忌的情况下开始肠道喂养
危重病人的营养与炎症反应有关
王晓红，曹相原，马少林.中华急诊医学杂志 2005,14（3）
2016/11/19 4
危重症与营养支持
—营养支持目的
营养状况迅速下降及发生营养不良是危 重病人普遍存在的现象
营养不良－影响危重症预后的独立因素
2016/11/19
5
危重症与营养支持
2016/11/19 14
危重病人营养的原则
早期 营养途径的个体化选择 营养配方的个体化选择 允许性低热卡 特殊营养物质的添加 TPN →PPN ＋PEN →TEN
2016/11/19 15
推荐意见－营养支持方式
推荐4 只要胃肠道解剖与功能允许，并能 安全使用，应积极采用肠内营养支持 （B级） 推荐5 任何原因导致胃肠道不能使用或应 用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠 内营养（PN，PN＋EN）。 （C级）
2016/11/19 8
危重病人营养的途径和适应症
肠外营养(PN) 危重病患者不能行肠内营养且合并营养不良, 如不给予有效的肠外营养治疗,死亡风险将 增加3倍。 对其不良作用产生质疑，但仍然是危重病患 者基础营养的保证。
2016/11/19
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危重病人营养的途径和适应症
肠外营养(PN) 合并肝肾功能不全的危重病患者应采用特殊 结构和配方的脂肪乳和氨基酸。 实施紧密血糖控制，避免高血糖的发生。
2016/11/19 19
危重病人营养评价
体重(weight)
与体内能量平衡密切相关 营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标 在营养评价过程中重要的是观察体重变化情况 危重症病人中,如果没有使用利尿剂,体重下降 仍提示热能支持不够 危重病人不易获得较为精确的数据。
2016/11/19 20
2016/11/19 24
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2016/11/19 17
危重病人营养评价
静息能量测试系统(代谢车)
测量的指标是吸入气和呼出气中的O2和CO2浓 度以及潮气量,根据吸入气和呼出气中O2和CO2 浓度差以及潮气量,计算出氧气消耗量(VO2)与 二氧化碳产生量(VCO2)，由计算机自动计算患 者的BEE。 目前确定危重病患者能量消耗的金标准。
2016/11/19
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危重病人营养的途径和适应症
肠内营养(EN) Meta分析结果证实, 80%的外科危重病患者 可完全耐受肠内营养,另外10%可接受肠外和 肠内营养混合形式的营养支持,其余10%胃肠 道不能使用,是选择全肠外营养的适应证。 EN的途径、营养素的配方、输注的方式等均 是EN顺利进行的前提。
2016/11/19
18
危重病人营养评价
氮平衡(Nitrogen Balance,NB)
NB =摄入总氮量/d –总氮丧失量/d。
是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态 平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养 状况的最可靠与最常用指标。 氮平衡=蛋白质摄入量(g)/6· 25-[尿素氮 (g)+3· 5]。 24 h尿素氮容易被测定,但缺少精确度
—营养支持目的
不仅仅是维持氮平衡,保持瘦肉体
进一步延伸为维持细胞、器官、免疫的 功能,促进病人的康复。 因此，在兼顾病人器官耐受的同时，应 尽早进行营养治疗
2016/11/19
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推荐意见
推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与 营养不良，需要给予营养支持 （C级）
推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早 开始 （B级）
危重病人营养的时机和评估
2016/11/19
1
危重病人代谢的特点
创伤/感染
儿茶酚胺↑ 皮质激素↑ 肾上腺素↑ 神经内分泌改变 胰高糖素↑ 胰岛素
能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 糖代谢紊乱
体重下降
胰岛素抵抗
2016/11/19 2
危重病人的营养状况
王晓红，曹相原，马少林.中华急诊医学杂志 2005,14（3）
23
2016/11/19
危重病人营养评价
血清白蛋白(Albumin)
血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标,小于 30 g/L的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。 急性阶段(ICU),血清白蛋白水平很难反映实际 营养状况,更多地反映机体损伤的严重程度。 白蛋白体库大(4~5 g/kg),半衰期长(20 d)， 可作为营养时间＞2w时的营养评估指标。 受外源性白蛋白影响。
危重病人营养评价
视黄醇结合蛋白(RBP)
血液中视黄醇(维生素A)的转运蛋白,主要以视 黄醇、PA的复合物形式存在。 RBP的半衰期为12 h。 早期营养状况的敏感指标。
2016/11/19
21
危重病人营养评价
转铁蛋白(TRF)
转铁蛋白是一种铁结合化合物,半衰期8~12天。 而TRF可作为营养评定的中期观察指标。
2016/11/19 16
危重病人营养评价
Harris-Benedict预计公式 利用公式估算出病人的基础能量消耗(BEE)再 乘以应激程度系数,作为营养不良患者每日热 卡的需要量。 从健康人群的代谢特点推导出来，多适用于普 通病人的营养值评估。 对危重病患者营养值的评估误差较大，尤其不 适用于机械通气患者。
2016/11/19
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创伤性休克进行肠内营养的时机分析
饶惠清，等.中国危重病急救医学.2006,(18)10.
2016/11/19 12
危重病人营养的途径和适应症
肠内营养(EN) 早期良好的EN可获得与PN相似的临床营养效 果，并且在防止和降低SEPSIS、减少机械通 气时间、缩短住院时间和节省医疗费用方面 优于PN。
推荐意见3 重症病人的营养支持应充分 考虑到受损器官的耐受能力 （E级）
2016/11/19 7
危重病人营养的途径和适应症
肠外营养(PN) 生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情 况下才能进行。 危重病患者肠内营养不耐受的发生率高于普 通患者,有回顾性调查显示,仅50%左右接受 肠内营养的危重患者可达到目标喂养量 [104· 6 kJ/(kg· d)],
Βιβλιοθήκη Baidu
2016/11/19
22
危重病人营养评价
前白蛋白(Prealbumin,PA)
体库很小,半衰期短（2d）。 判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。 对短期营养效果具有高度敏感性和特异性。 不受外源性白蛋白的影响。 危重病人通过定时测定PA可以更好地监测营养 支持的效果的观点已被多数人认可。
2016/11/19
10
危重病人营养的途径和适应症
肠内营养(EN) 应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在）， 但不能正常口服饮食的重症病人，优先考虑给 予EN，只有EN不可实施时才考虑PN EN时机：通常指早期EN是指：“进入ICU 24-48 小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养 禁忌的情况下开始肠道喂养