住院病历质量评价标准(总分100分)
住院病历质量评估标准说明
xx医院住院病历质量评估标准的说明
1.为了认真贯彻执行卫生主管部门颁发的《病历书写基本规范》，提高医院的病历质量，特制定本标准；
2.住院病历质量评分标准权重分为100分，根据分值划分等级：＞90分为甲级病历；90～76分为乙级病历；≤75分为丙级病历；
3.同时本标准将法律、法规及卫生行政部门相关规定中对病历提出明确要求的内容作为单项否决的项目，根据单项否决划分等级：存在一项乙级者为乙级病历，存在≥两项乙级者或≥一项丙级者为丙级病历；乙级病历最少扣分10分/本，丙级病历最少扣分25分/本。
4.本标准中共有单项否决项目40条，包括乙级26条，丙级14条；其中手术科室乙级26条，丙级14条，非手术科室乙级24条，丙级12条；
5.本标准为医院修订的2018版本，如有纰漏之处，请以国家和上级卫生行政部门制定的有关法律、法规及规范为准。
质管部每月考核住院部临床科室医疗病历质量评价标准
ICU病历管理规范提示：本院ICU病例实施ICU医生和专科医生“双管”，病历书写与管理的特珠要求按“院规”办事。
3、每月对终末病历检查中发现的病历缺陷实施催改：未审修签名者每人记终末中度缺陷1个扣质量分5分。（配情修改）
处方评价
各种医疗处方（含住院医嘱）书写规范；处方用药合理。
20分
按病历书写规范和医院处方评价方案定标执行。
检查评价人：
最后合计扣分
上级医师查房记录提示：按“院规”要求执行，即上级医师首次查房AB型≯48h、C型≯12h、D型≯8h（极危病人入院后即时查房记录并审签）；所有病例要求48h内有三级医师查房记录（本院限指一级管床医师、二级责任主治医师、三级科主任或副高以上职称医师），危重病人必须有科主任查房。
2、病危病重病历综合管理：重点检查病危、病重通知单和相关医嘱，三级医师查房记录，患者病情恶化时是否即时报告上级医师。
1、每月对各科终末病历质量进行抽查评级：每科抽查10份，科室病历抽查优良率在90％以下时，每下降5％记终末轻度缺陷1个扣质量分1分（小科室抽查3-4份，暂不计科室优良率）；终末重度缺陷造成严重不良后果者按 级病历处置；确定的 、 级除按终末重度缺陷扣分之外，将按《医院管理条例》实施相应处置。（各科抽查病历评级的缺陷除去跨科缺陷，发现的跨科病历项目缺陷，按病历缺陷分度标准对涉及科室直接扣分扣款）
质管部每月考核住院部临床科室医疗病历质量评价标准（满分100分）
医院住院病历质量检查评分标准
以及为证实诊断、鉴别诊断还应
进行检查的项目及理由。
首次病程记录缺其
中任何一项
3/项
3.诊疗计划：提出具体检查及治疗
措施及安排。
诊疗计划无具体内
容或无针对性
2/项
上级医师
首次查房
记录
1.患者入院48小时内完成
无上级医师首次查
房记录或未在48
小时内完成
单项否决
2.记录上级医师姓名、专业技术职
0.5/项
女性患者记录月经史，包括初潮年
龄、经期天数，间隔天数，末次月
经时间、月经量、痛经及生育情况
缺月经史
1/项
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无
缺家族史
1
3
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
首次病程
记录
1.由经治医师或值班医师在患者入
院8小时内完成。
无首次病程记录或
未在患者入院8小
时内完成
单项否决
2.内容包括：病历特点、初步诊断、
务、补充的病史和体征、分析其
原因
未记录上级医师姓
名、职务，无补充
相关病史和体征
1/项
日常上级
医师查房
记录
病危患者随时或每天一次，病重
患者至少2天一次，病情稳定者
至少3天。对疑难病历应进行具
体分析讨论。
无日常上级医师查
房记录，或记录天
数不符，无疑难病
历讨论
1-3/次
日常病程
记录
1.病危患者根据病情变化随时书写，
状之间的相互关系。
一项内容记录不符
合要求
0.5/项
5.发病后诊疗经过及结果：记录患者
最新山东省住院病历评价标准
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求：5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印的兵力不符合病历书写要求。
严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否决2.病历内容客观，不得矛盾。
病例内容有矛盾1/处3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。
医师签名不符合要求1/处4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。
修改不规范0.5/处5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。
急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求0.5/处6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。
标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。
排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5/处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。
取消医嘱用红色墨水笔。
用笔颜色不符合规定0.5/处二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准扣分分值入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。
书写形式符合要求。
未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求11．一般项目填写齐全、准备。
缺页或错误或不规范0.5/项2．主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断1 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13．现病史（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合 2（2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
缺一项内容1/项（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整)疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.5/项6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项患方签字*病史有患方签字确认*无患方签字确认单项否决*签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查51．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22．有医师签名缺医师签名23．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整)疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.5/项6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项患方签字某病史有患方签字确认某无患方签字确认单项否决某签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查51．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22．有医师签名缺医师签名23．某入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成某无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51．某首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成某首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．某上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
医院住院病历质量评分标准
1、基本项目填写完整准确。
2、门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断切当、依据充分，主次罗列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5 、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
2、门(急)诊诊断填写错误或者漏填3、入院诊断填写错误或者漏填5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)进行正确分类9、诊断符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或者遗漏11、有病理报告，主要病理诊断未填写或者填写不全12、药物过敏空白或者填写有错误13 、Hbs-Ag 填写错误或者漏填14 、HCV-Ab 填写错误或者漏填15 、HIV-Ab 填写错误或者漏填17、血型漏填18、输血品种或者输血量填写错误或者漏填19、输血反应填写错误或者漏填20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉方式错填或者漏填23、切口愈合错填或者漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或者漏填27、基本项目空白或者填写不全5 分5 分3 分2 分/项2 分/项2 分/项1 分/项2 分/项2 分2 分2 分2 分5 分2 分2 分2 分1 分0.5 分2 分1 分/项5 分/项2 分/项1 分/项3 分/项1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清晰。
2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1)起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。
终末病历评价单项否决
住院病历质量评价标准
一、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历（含单项否决）≤75分
二、单项否决项目
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、病历内容有矛盾或与护理记录内容不一致
3、首页主要信息未填写
4、缺患方签名的知情同意书（含死亡通知书、委托他人代签的无委托书及
他人的身份证明）
5、无入院记录或入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
6、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
7、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
8、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任查房记录
9、无输血病程记录
10、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
11、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
12、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
13、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
14、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
15、无交接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定时间内完成
16、交班与接班、转出与转入记录内容雷同
17、缺病重护理记录单
18、病情较重或手术难度较大（择期中等以上）的手术无术前讨论
19、无手术记录或未在24小时内完成或无手术者签字
20、无麻醉记录
21、缺手术安全核查记录
22、缺手术清点记录
23、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
24、无抢救记录或放弃抢救无患方签署的医疗文书
25、缺对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告单。
福建省住院病历质量评价标准
书写有缺陷
1/次
10病重（病危）患者护理记录
由护士据相应专科的护理特点书写。
缺病重（病危）患者护理记录
单项否决
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
记录不规范或缺陷
18手术安全核查记录
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字，
缺手术安全核查记录
单项否决
核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
缺一方核查签名\核查项目不全或记录不规范
无会诊意见或未在规定时间内完成记录
2/次
(2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等
会诊记录书写有漏项或有缺陷
1/次
(3)会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.
4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
有漏项或记录有缺陷
0.5/次
13手术记录
由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。
无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
单项否决
包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
1分\处
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。
此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。
如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。
此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。
此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印的病历符合病历书写要求。
严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误5单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾1分\处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
医师签名不符合要求1分\处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
修改不规范0.5\处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5分\处6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。
标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。
排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分\处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。
用笔颜色不符合规定0.5分\处二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。
书写形式符合要求。
未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 1 0.5/项2、主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。
超过20个字、未导出第一诊断21 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符 5 2(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容扣1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
病历评定标准
病历质量评定标准住院病历质量评定标准（总分100分）住院病因评级标准：（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。
（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。
②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。
③死亡病人病历无死亡记录。
④因病历记载有误而导致严重医疗差错。
（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。
门诊病历质量评定标准项目要求标准分扣分标准主诉完整：症状+（部位）+时间简洁、明了，不超过20字（可不单独列项，但病史中须含主诉容）1 无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分病史主要病症的演变相应的鉴别资料2 无病史扣2分，不完整扣2分体检主要阳性体征必要的阴性体征2 无体检扣2分，不完整扣1分诊断写出初步诊断1 无诊断扣1分处理合理、及时、正确2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分签名签全名1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分其他要求①注明就诊日期，急诊记至时、分②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单④转诊病人有病情摘要及转院理由⑤门诊手术要有记录⑥书写整洁、语句通顺⑦封面有项必填1 应有而缺的，每项扣0．1分注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
市医疗机构双向转诊管理实施方案(试行)为促进我市医疗卫生事业全面,协调,可持续发展,做到医疗卫生机构优势互补,资源共享,为广大人民群众提供优质,便捷,廉价的医疗卫生服务,解决人民群众"看病难,看病贵"的问题,特制定本实施方案.一,双向转诊原则(一)患者自愿的原则.从维护病人利益出发,充分尊重病人的选择权,真正使患者享受到"双向转诊"的方便,快捷,有效,经济;(二)分级管理原则.大病在医院,小病在社区;常见病,多发病在基层医院,危急重症在上级医院;(三)患者病情与医院专科特色相结合的原则.为提高患者疾病诊治的针对性和有效性,转诊时要充分考虑医院专科,专病特色;(四)设备通用,技术共享的原则.建立医疗机构之间物理检查直通车,减少不必要的重复检查,加强技术合作和人才的有效流动,促进卫生资源的合理利用.(五)无缝式连续治疗管理的原则.建立起有效,严密,实用,畅通的上转,下转渠道,为病人提供整体性,持续性医疗照护.二,上,下转诊条件(一)上转条件:1,临床各科急危重症,基层医院难以实施有效救治的病例;2,不能确诊的疑难复杂病例;3,重大伤亡事件中,处置能力受限的病例;4,疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例;5,需要到上一级医院做进一步检查,明确诊断的病例;6,急性传染病病人及原因不明的传染病病人;7,精神障碍疾病的急性发作期病例;8,其它因技术,设备条件限制不能处置的病例.(二)下转条件:1,急性期治疗后病情稳定,需要继续康复治疗的病人;2,诊断明确,不需特殊治疗的病人;3,各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀;4,需要长期治疗的慢性病病人;5,老年护理病人;6,心理障碍等精神疾病恢复期病人;7,一般常见病,多发病病人.三,双向转诊程序及要求(一)转诊程序1,基层医疗卫生机构按转诊原则将病人转至县医院或市级医院;县医院将病人转至市级医院;2,转诊病人持"双向转诊单"到对应的医疗机构就诊;3,转诊病人病情稳定后,上级医院应及时将病人转回基层医院进行康复治疗.(二)转诊要求1,各医疗机构建立双向转诊绿色通道,成立双向转诊服务部,指定专人负责双向转诊工作,设立专线,实行24小时连续服务;2,各医疗机构制定具体双向转诊实施方案,明确服务流程,确保服务的连贯性;3,基层医疗卫生机构上转病人时填写《市双向转诊记录单》,详细填写患者的基本情况,诊疗用药情况,由经治医师签字并加盖"双向转诊专用章";上级医疗机构下转病人时要详细填写《市双向转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划,加盖公章后转回原经治医疗机构,进行下一步的康复治疗;4,危急重症患者上转时,上,下级医疗机构要做好对接工作,上送或下接均需派出专人护送并向接诊医生说明病人病情;5,市级医疗机构遇有自己无能力处理的患者时,要及时的请省级以上专家进行会诊,必要时转送至省级或国家级医疗机构就诊;6,接诊医疗机构对转来的病人认真进行登记,并及时安排专人将患者送至病区或门诊;7,各医疗机构对上转来的患者实行"两免四减一优先"(免收挂号费,诊查费;减免住院床位费15%;减免物理检查费10%;减免化验检查费10%;减免治疗费5%;优先就诊)服务;8,资源共享,各接诊医疗机构不允许作不必要的重复检查;9,市直医疗机构要做好横向转诊,使患者能够在中医,西医,传染病防治,专病专治等方面得到合理,周到,优质的服务.四,保障措施1,各医疗机构成立以院长为组长的"双向转诊领导小组",下设服务部,专门负责此项工作;2,加强市直医疗机构人才队伍建设,积极选派技术骨干到国,外技术权威机构研修,提高专科,专病技术水平,同时采取"聘,联,顾"等形式吸引人才,"靠待遇,靠感情,靠事业"等形式留住人才,提高市直医疗机构的整体水平;3,市直医疗机构要与基层医疗机构开展结对子服务,并签订帮扶协议;4,鼓励市直医疗机构免费为基层医疗机构培训业务骨干,采取长期进修或短期培训的方式,轮训基层卫生技术人员,以"熟面孔,熟技术,熟服务"来吸引病源;5,建立市,县,乡"三点一线"联系制度,上级医疗机构医务人员定期到帮扶对象辖区进行巡诊,义诊,定期举办讲座,开设专家门诊,提供技术支持,帮助基层医疗单位解决医疗技术难题;6,成立"市医疗服务专家会诊中心"和"网上会诊高速公路",建立区域医疗资讯平台,加强垂直医疗机构资源整合;7,建立双向转诊单位之间领导和专家的季例会制度,加强信息沟通,及时解决工作中的问题;8,建立双向转诊季报制度;9,市,县级医院接诊合作医疗病人时,要按照合作医疗用药目录,科学,合理,规的用药;10,加大宣传力度,市直医疗机构要将本单位简况,特色,知名专家特长,大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册,发至基层医疗机构或群众手中,同时要在各县(市)区媒体上广泛地宣传,提高医疗机构的知名度;11,制定考核办法,建立双向转诊工作评价体系,保证本实施方案的健康运行.。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1。
本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
２．首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
３.表中所列单项否决项共计７项，总分值10０分．
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内）。
5。
终末病历评价总分1００分,甲级病历﹥90分,乙级病历76~９0分,丙级病历≦75分。
６。
对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共１00分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
山东省住院病历评价标准
单项否决
书写形式不符合要求
1
1．一般项目
填写齐全、准备。
个字，能导出第一诊断
超过20个字、为导出第一诊断
1
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状
1
3．现病史
（1）与主诉相符
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
单项否决
（2）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因。
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充
1/项
续表
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
6．会诊记录
（1）常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。
缺家族史
1
缺项或家族中有死亡者未描述死因
0.5/项
7．体格检查
（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
书写
基本要求
1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的兵力不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
单项否决
2.病历内容客观，不得矛盾。
病例内容有矛盾
1/处
3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。
住院病历质量评定标准(总分100分)
项目 要求 标准分 扣分标准
首页及 眉栏 首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分
主 诉 简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位）+时间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）
诊 断 确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范 应有的检验及特殊检查齐全 10 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分
治 疗 合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分
其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 ④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录 ⑤出院录 ⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）⑦特殊手术的术前讨论记录⑧术前小结 8 无门诊病历扣3分 无交、接班记录各扣3分 无转科、接收记录各扣3分 无会诊记录扣3分 无特殊治疗记录扣3分 出院病员无出院录扣5分 无死亡病倒讨论记录扣5分 ，未按时完成扣3分 无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分
病 史 应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变化过程 简要记述入院前的诊疗过程 重点突出、层次清楚、概念明确 过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
医院住院病历质量评价标准(100分)
2
18.其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情
扣分
围手术期
记录
（10分）
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2
2.中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史
（1分）
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史： 婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
病危(重) 通知书应发未发
5
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
单项
否决
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
非授权委托人签署知情同意书
单项
否决
医嘱单及
辅助检查
（5分）
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
无死亡抢救记录(放弃抢救除外)
单项
否决
抢救记录有缺陷
1/项
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一 致
2
16. 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项
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住院病历质量评价标准（总分100分,）
一、书写基本要求: 5分
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分
分值
一、
书写
基本
要求
1. 严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印的病历符合病历书写要求。
严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
5
单项否决
2、病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1分￥处
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
医师签名不符合要求
1分￥处
4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
修改不规范
0.5￥处
5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.
记录不符合要求
0.5分￥处
6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。
标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。
排序正确，内容齐全，不缺页、少页.
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5分￥处
7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。
用笔颜色不符合规定
0.5分￥处
二、入院记录：20分
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分
分值
入院记录
入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。
书写形式符合要求。
未在24小时内完成或非执业医师书写
单项否决
书写形式不符合要求
1
1.
一般项目
填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
1
0.5/项
2、
主诉
(1)不超过20个字，能导出第一诊断。
超过20个字、未导出第一诊断
2
1
(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状
1
3、现病史
(1)、与主诉相符
与主诉不相关、不相符
5
2
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容扣
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
每项内容记录不符合要求
0.5/项
(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（）以示区别。
(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分
分值
4、既往史
个人史
婚育史月经史
1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
缺内容
2
1/项
记录有缺陷
0.5/项
2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
1/项
记录有缺陷
0.5/项
3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
缺婚育史月经史
1
记录有缺陷
0.5/项
5、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
缺家族史
1
1
缺项或家族中有死亡未描述死因
0.5/项
6、
体格检查
1、项目齐全，填写完整。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录
5
1/项
2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院相关查体项目不充分
2/项
3、专科检查情况全面、正确。
与鉴别诊断有关的体征记录详细
专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全
2/项
7、
辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
1
8、
初步诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无初步诊断
2
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
1
9、
医师签名
有本院执业医师签名。