劳动能力鉴定申请及病退申请表

劳动能力鉴定申请表及病退申请表

编号：

××市工伤职工劳动能力鉴定

申请表

用人单位名称：

被鉴定人姓名：

身份证号码：

鉴定类别：

××市劳动能力鉴定委员会制

填表说明

1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。

2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。

4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。

5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。

劳动鉴定报告书

注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。