技术开发区众创空间绩效考核申报书【模板】

XX东XX技术开发区众创空间

绩效考核申报书

众创空间名称：（盖章）法定代表：（签章）联系电话：E-mail：

填报人：联系电话：

填报日期：年月日

XX东XX技术开发区管理委员会制

二〇二〇年四月

提交附件：

1.《众创空间在孵企业（创客）汇总表》（见附件）

2.在孵企业提交营业执照复印件、缴纳房租发票（一张即可）、众创空间与创客（团队）签订的服务协议；

3. 众创空间场地平面图（标注公共服务场地），房产证明，租赁协议（自有房产可不提供）；

4.众创空间公共服务场地（含路演厅、会议室、咖啡厅、开放式工位）面积比例；

5.累计设施投入（含宽带、办公设备、开源软硬件、活动交流场地装修等）证明材料；

6.众创空间2019年开展各类创业服务活动情况一览表，以及活动方案或通知、签到表、媒体报道及活动现场图片等；

7.众创空间创始人行业背景情况证明材料；

8.创业导师服务协议、服务记录；

9.众创空间成立自有种子资金证明材料；

10.投资在孵企业需提交在孵企业营业执照复印件、缴纳房租发票（一张即可）、投资协议、到款凭证、股权变更信息等，引入投资机构投资在孵企业还需提交众创空间与风险投资机构签订的合作协议、风险投资机构与在孵企业签订的投资协议、到款凭证、股权变更信息等；

11.创建升级情况，主要说明目前所属国家级、省级、市级、高新区众创空间；

12. 众创空间2019年收入情况（包括房租、政府补贴、增值服务收入等）相关证明材料；

13. 利用互联网开展线上服务（含网站、微信公众号、微博、

APP等）证明材料；

14. 运营管理团队组织结构及成员证明材料；

15. 推进双创工作情况说明，内容主要包括：按时报送统计报表、参加各类创业活动、配合科技部门推进双创服务各项工作等。

16.国际化服务能力需提交在海外设立分支机构，2019年引进海外双创项目（团队）、投资机构、创业导师等以及在海外开展双创交流活动或在国内开展国际交流主题活动的相关证明材料，众创空间LOGO、中英文标识图片；

17. 在孵企业获得知识产权证书，每家在孵企业提交一份知识产权证书即可；

18. 入选区级及以上人才计划证书，入选时间以2019年为准。

承诺书

众创空间在孵企业（创客）汇总表