距骨颈骨折的治疗进展

距骨颈骨折的治疗进展

洪凯峰，王雪，赵之颢，梁振，李瑞（新疆乌鲁木齐市友谊医院骨一科，新疆 乌鲁木齐 830049）

[摘要]距骨颈骨折在临床工作中并不常见，常规X线片检查手段往往容易漏诊，需进一步完善CT检查及三维重建扫描明确诊断。 由于距骨颈骨折特有的解剖结构及血液供应，若处理不当，极易发生创伤性关节炎、距骨缺血性坏死、骨折畸形愈合等不良并发症，给患者伤后生活及工作带来极大影响。正因如此，距骨颈骨折的手术治疗对于骨科医生存在一定挑战。特别是距骨体与周围软组织完全分离的Ⅲ或Ⅳ型骨折，需急诊彻底清创，复位骨折脱位，结合外固定或克氏针临时固定骨折脱位，待局部软组织条件可耐受手术时，二期行内固定手术。

[关键词]距骨；骨折；缺血坏死

[中图分类号]683.42 [文献标识码]A

距骨颈骨折较少见。典型的距骨骨折是高能量损伤的结果，常常影响踝和后足功能。距骨复杂的解剖关系和特有的血运特点，使距骨颈骨折处理不当，易造成创伤性关节炎、缺血性骨坏死等并发症。而且骨折的局部会被相邻的骨结构所掩盖，手术显露困难，切开复位内固定往往不能达到满意的复位固定效果。所以对于骨科医生，距骨颈骨折是手术治疗的难点。本文通过查阅、总结、归纳国内外文献，系统性阐述距骨颈骨折的治疗进展。

1 临床分型

Hawkins分型[1]是目前最为常用的距骨颈骨折分型，在此基础上Canale和Kelly[2]又增加了第Ⅳ型。具体分型为：I型，距骨颈骨折无移位；Ⅱ型，距骨颈骨折合并距下关节半脱位或脱位，踝关节仍保持正常；Ⅲ型，距骨颈骨折合并距下关节、踝关节脱位；Ⅳ型，在Ⅲ型的基础上合并距舟关节脱位[3]。

2 解剖特点

距骨独特的解剖和血供决定其固定困难，伤后易出现并发症。距骨表面被软骨所包绕，与胫骨、腓骨、跟骨和舟骨相互形成关节。腓动脉、胫前动脉和胫后动脉相互形成复杂的吻合支[4，5]供应距骨血运。距骨的滋养血管主要包括来自腓动脉和胫前动脉的跗骨窦动脉、胫后动脉的三角韧带支以及来自胫后动脉的跗骨管动脉。设计手术入路和进行深部分离时应注意这些血管的位置和邻近骨折的影响[4，5]。

3 临床评估

大多数距骨颈骨折发生在年轻人群中，男女比例为3:1。距骨颈骨折常合并多发损伤，Hawkins[1]和Pennal[6]报道其合并损伤的比例分别为64%和45%；相当多的患者合并对侧和同侧足部损伤，而最常见的合并伤是内踝和腰椎损伤[2，7]。此类损伤由于下方骨折块移位，对皮肤产生较大的压力和张力，从而导致皮肤软组织广泛的渗透性出血和血栓形成[8]，这样可能造成凸起骨块上方的皮肤出现坏死。因此，任何骨折脱位的患者都应行急诊处理。如果发现局部有血液循环障碍，应尽快复位脱位及移位的骨块，此处理将降低局部皮肤软组织的张力。

常规足踝部正位、侧位、斜位X线片可用于骨折的评估，正位和斜位（Mortise）X线片可用于显示踝关节和距骨的关系，踝关节侧位片可清晰显示距骨颈骨折。临床医师应仔细阅读X线片，观察有无合并其他骨折，如内踝骨折、跟骨骨折、舟骨骨折、骰骨骨折等[2，9，10]。CT检查能更好地显示骨折，评估移位情况。以每层1～2 mm进行多平面CT扫描，并通过三维重建，更能确切地了解骨折移位情况。另外，CT扫描还有助于显示距

综述

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[基金项目]新疆维吾尔自治区卫生健康青年医学科技人才专项科研项目（WJWY-201915）[通讯作者]赵之颢，E-mail：2663148299@

骨后关节面的压缩情况[11]。

4 治疗

距骨颈骨折治疗的目的是解剖复位，恢复关节活动度，保持关节稳定性，降低感染、骨折不愈合、创伤性关节炎、缺血性坏死、畸形愈合等并发症的发生率。

4.1 手术时机选择 距骨骨折合并脱位需急诊行有效复位，避免软组织损伤受压导致距骨体血运的进一步破坏。距骨骨折术后约50%的患者血运有效恢复大约需2年时间[12]。根据距骨及周围血管组织的解剖特点，距骨颈周围动脉是距骨体血供的主要来源。Schulze等[12]认为紧急的固定会加强距骨体部的血运重建并减少骨坏死的发生率；Elgafy等[13]认为距骨坏死的风险与骨折初期没有良好复位有很大关系。但是，最近的研究表明没有证据显示固定的时间和距骨坏死之间存在明确联系[14，15]。对于开放性骨折及时清创手术、及时给予抗生素可有效减少伤口愈合和感染等问题[16]发生。创伤后，距骨不愈合发生率在5％以内[17]，临床上较少发生距骨颈、体的不愈合情况。由于损伤程度、就医条件、手术技巧等因素的差异，距骨颈和距骨体骨折术后创伤性关节炎的发生率较高，对于这部分病人，胫距关节或距下关节融合术可以有效缓解患者疼痛并改善功能。所以手术时机和手术方式的正确选择，能有效降低术中、术后并发症的发生。

4.2 固定方式 距骨颈骨折的固定方式主要包括闭合经皮克氏针固定、由前向后、由后向前螺钉固定、螺钉交叉固定[18、19]及钢板内固定。由于距骨颈独特的血液供应，切开复位内固定容易在术中损伤周围软组织及重要血管，从而增加距骨缺血坏死的风险，最终造成距骨不愈合。Abdelgaid和Ezzat[20]发现经皮内固定可避免因常规切开皮肤、皮下软组织所面对的损伤风险，减少相应并发症的发生，且对 HawkinsⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折也可达到同样效果。对于移位不明显的距骨颈骨折，经皮内固定后，可早起进行功能锻炼[21]。目前，越来越多医生选择使用可吸收螺钉治疗距骨颈骨折。由于骨折的愈合时间小于可吸收螺钉的降解时间，可吸收拉力螺钉强度完全能维持骨折复位直到骨折最终愈合，此固定方式可避免二次取出内固定物，可相应减轻患者心理和生理上及经济的负担。

外固定支架在距骨骨折中的应用文献报道甚少，国外仅见个案报道，且主要用于开放性距骨骨折脱位或战伤的早期固定[22]。有学者认为外固定支架能降低缺血性坏死的可能性[23]；也有学者认为用不用支架并不影响距骨的坏死率[24]。虽然没有有效证据证明外固定支架在降低距骨缺血性坏死方面有作用，但在急诊手术中，外固定支架作为临时固定装置，可有效牵开踝关节减轻距骨压力，从而降低缺血性坏死的风险；同时外固定支架的稳定固定，为软组织的修复和血运的重建提供了有利条件。

4.3 骨折分型治疗

4.3.1 I型骨折 保守治疗适用于完全无移位的I型距骨颈骨折。如果CT证实距骨颈骨折确实无移位，至少需要膝下非负重石膏固定4～6周。Boyd和Knight[25]推荐固定6周，然后用膝下行走支具固定，直到骨折愈合。然而Hawkins等[1]认为，如果在骨折愈合之前开始负重，将导致无移位骨折发生移位。且长时间石膏固定容易造成关节僵硬，为了减少关节僵硬，Penny和Davis[7]认为依从性好的患者可在非负重状态下进行早期的踝关节和距下关节功能锻炼。

4.3.2 Ⅱ型骨折 Ⅱ型骨折的特点是距骨颈骨折移位合并距下关节脱位[1]，此类损伤由于骨折脱位，易造成周围皮肤软组织出现问题，因此需要尽快复位[8]。任何皮肤软组织的损伤都可导致所在部位感染，并存在深部组织感染的风险[1，8，26]。所以，骨折脱位一般需在急诊室行闭合复位，使足部完全处于跖屈状态，恢复距骨头与距骨体的轴线关系[6，27]。但闭合复位很难达到解剖复位，成功率低。据文献报道[28]，平均有49%的Ⅱ型距骨颈骨折都需要切开以达到解剖复位。目前，大多数学者认为Ⅱ型距骨颈骨折应行切开解剖复位和牢固内固定。其优势如下：能够恢复距骨颈、距下关节解剖位置，足部固定于中立位，踝关节和距下关节可以早期功能锻炼。

如果手术治疗，可选择应用小螺钉经小切口由前向后或由后向前在X线透视下打入断端固定，螺钉最好平行置入，并可对骨折断端加压。如果是距骨颈粉碎性骨折，皮质骨螺钉需要交叉固定，充当位置螺钉，以维持骨折的稳定性。如果闭合复位不能达到良好的复位效果，可采用前内侧入路切开复位，术中充分暴露距骨颈内侧，若伴有距骨体骨折或手术视野仍不充分可采用内踝截骨