最新内分泌科教学查房

fmol/l
Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381
T2DM胰岛功能逐年减退
细胞功能(%)
100
UKPDS
80
60
40
20
0
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0
2
4 诊断6后年数
Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258
面对高糖患者的思考
餐后高为主 空腹高为主 空腹餐后均升高明显 胰岛素不足 胰岛素抵抗 胰岛素不足同时胰岛素抵抗
Plasma glucagon
20
Plasma glucose
mmol/l
45
15
30
–60 0 60 120 180 240 300
Minutes after glucose ingestion
10
5 –60 0 60 120 180 240 300
Minutes after glucose ingestion
病历汇报
脑血管超声：（-）。 彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。
左肾结石 膀胱沉积物 前列腺肥大 无散瞳眼底检查：双眼底可见出血。
病历汇报
胰岛功能检查()：
空腹
1小时
血糖(mmol/L) 7.76
13.46
胰岛素(mU/l)
3.49
C肽(ng/ml)
1.33
2小时 20.77 18.4 4.93
治疗选择
循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年 新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证 医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的 最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和 多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完 美地结合制定出病人的治疗措施"。
DM的治疗总策略是什么？
Insulin Release
Type 2 diabetes
360
Plasma insulin
Normal subjects
µmol/kg/min
240
Endogenous glucose
appearance
12
120 8
0 –60 0
60
60 120 180 240 300
4 –60 0 60 120 180 240 300
内分泌科教学查房
第一阶段：（示教室）汇报病史 第二阶段：（病房）核对病史及体格检查 第三阶段：（示教室）修改病历
总结临床特点 病例分析讨论
第一阶段：示教室 规培医师汇报病史
病例汇报（示教室）
患者赵XX，男，45岁，务农。 主诉：间断双下肢水肿6年，血糖控制不佳2月。
病例汇报
现病史： 6年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、 多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于 当地查随机血糖10.0mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予“ 二甲双胍、格列齐特片”（具体量不详）治疗，规律饮食 ，未规律运动锻炼，FPG控制于8-9mmol/L左右，水肿症状 逐渐减退。2月前无明显诱因出现呕血，当时查Hb70g/L， 对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用“阿卡波 糖50mg tid”降糖，FPG波动于14-16mmol/L。来我院，门 诊查FPG14.10mmol/L，2hPBG23.4mmol/L。HbA1c13.1%。
“黎明现象” “黄昏现象” 药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响
进食对餐后血糖的影响
食物总热量 食物中碳水化合物的结构 升糖指数 食物加工对血糖的影响 进食速度对餐后血糖的影响 肠道消化吸收功能对血糖的影响
应激对血糖的影响
感染 疼痛 贫血 心理应激
肝脏疾病时的糖代谢特点
急性肝损伤 肝硬化 非酒精性脂肪肝
3小时 19.45 19.8 5.82
第二阶段病房部分
核对病史及进行体格检查
第三阶段病历修改（示教室）
此住院医师书写病历存在什么问题？ ①现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全 身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、 肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内 分泌源性。
②既往史描述不详细； ③患者无明显阳性体征，查体手法不标准
Hale Waihona Puke Baidu
病历汇报
入院诊断： 1.2型糖尿病并 周围神经病变 糖尿病肾病？ 2.呕血查因： 消化道溃疡？ 糜烂性胃炎？ 食管胃食管胃底静脉曲张破裂？
病历汇报
辅助检查： 血、电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位 （-）。 尿常规：尿糖3+ 糖化血红蛋白：13.1%； 尿微量白蛋白/尿肌酐：2mg/mmol
病史特点
1.中年男性，长期慢性高血糖病史，口服降糖药物 效果差，无自发酮症倾向。 2.双足浅感觉减退。 4.实验室检查符合糖尿病特点。 3.曾有呕血病史。
鉴别诊断
1.1型糖尿病: 多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾
向明显，发病即需胰岛素治疗，Ins-Ab及GAD-Ab多阳性， 该患者病史不支持。 2.特殊类型糖尿病： 该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用 激素，可排除。
HbA1c逐年升高
胰岛素抵抗（IR） 机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水
平的一种现象。
由于早期β细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高 胰岛素血症
2型糖尿病胰岛α细胞功能异常
胰岛的4种细胞 Β细胞：胰岛素 Α细胞：胰高血糖素 D细胞：生长抑素 PP细胞：胰多肽
糖皮质激素对血糖的影响
Education
Diet
Exercise
SMBG Drug
中国2型糖尿病治疗路径图
2型糖尿病患者血糖稳态异常
血糖水 平
7.0 mmol/l
相对 -细胞功能
餐后血糖水平 空腹血糖水平
胰岛素抵抗 胰岛素分泌
糖尿病发病时间
pmol/l
Postprandial Hyperglycemia
Results From Loss of Early
病历汇报
门诊以“糖尿病 继发磺脲类药物失效”收住我科。患病来 ，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异 常，体重无明显变化。
既往史： 平素体健。
家族史： 无明显异常。
病历汇报
病历汇报
入院查体： T：36.5℃ P：75次/分 R：18次/分 Bp：136/100mmHg W：62kg H：175cm BMI：20.2kg/m2 心肺腹查体未见明显异常。 双侧足背动脉搏动尚可，双侧浅感觉明显减退，左右不对称 。