三甲医院 等级评审 培训会心得(精)

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3.评价安排
评审员评审前一到两周,提前收到申请材料、自评报告、 医院前三年病案首页的分析报告。熟悉材料,抽取检查的病 案,设计检查路径,选准追踪的切入点。
4.每天的工作计划
工作计划应包括:时间、地点、条款内容。按1500张床 位,四天评审时间,综合管理组来举例,第一天上午主要是 检查后勤保障,下午主要检查门诊大厅,第二天上午是急诊、 营养、食堂、高压氧等,下午是根据医院的布局,便捷地进
重点手术死亡,大型医院一年有几百、上千例,一般的
死亡病例抽三到五份,或十份最多不会超过二十份。这种抽
样对于一个1000张床位以上,年出院病人五万以上的医院来 说,基本在百分之一左右,从死亡病例中可以发掘哪些是死 亡高峰的科室,对于产生纠纷的死亡病例一定要抽出来检查。 一家医院近三年数据所显示的趋势很重要,突然变化的趋势 一定是我们关注的重点。
2.对被检查科室的选择
常规选择内科系统、外科系统各数个。死亡高峰科室,
问题高峰科室成为首选。通过信息需要关注的是医院感染、
住院患者的管理等方面,也是第一天下午评审员从病案首页 当中要关注的,从中选出问题科室。
3.检查路径的设计
一般情况下,设计路线图、路径图。一般按照手术科室、
非手术科室、特殊科室、医技科室的顺序排布。医疗组的重
2.评审方法
主要以查阅资料、调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查为 主,以检查的内容确定检查的方法,从不同角度正视问题,进而从 五个检查方法中选择适用的方法。但是基本方法还是看、问、查、 追。
3.追踪的类型
追踪的类型完全和JCI接轨,一个是个案追踪,一个是系统追踪。 个案追踪是追踪单个患者的就医流程;系统追踪从药品追踪、感染 控制、质量改进与患者安全、设施管理安全四个方面进行。
③质量管理与持续改进会:
在第三天的下午,时间为一小时左右,程序为议题的选
择,是整合前三天检查发现质量管理的问题来确定的,根据 检查专家们在三天检查过程中发现的系统问题,提前一天通 知院方准备,这个会由院方主持并分析,各小组组长评价, 队长总结。方式方法主要是启发、引导、互动、非追责,一 定要使用质量管理工具,目的在于帮组医院模拟质量管理分 析,推动医院质量管理体系的建立。
点不去查后勤,医疗组查一部分职能处室,主要关注的还是 和医疗、临床相关的方面。
4.检查的同质化
C:基本判定标准没问题,基本原则没问题,有制度有实施
过程,就有基本的分数及C;
B:如果工作过程中职能部能有监管、有监管的证据,分数 及为B; A:如果我们的监管有持续性改进,做到PDCA循环,结果有 好的效果,分数就能达到A。
7、护士站 基本的东西都要留意,信息板上写的内容,方方面面留 意,关于患者的信息板,今日停手术,有些患者明日准备手 术,发现这样的信息就要关注几床明日准备手术,就要追踪 这个病例,看明天的术前准备做没做,是不是按照规定宣教、 术前准备、核对都已做到。如果说今天临时停手术,又要看 这个病例是什么原因,停手术后对患者做没做停手术原因的 预防和处理。这个病人突然停手术,病历记录没有记录,如 果发现什么都没有,这种情况肯定是有隐患的,不在病程记 录里不记明原因,至少停手术要说明原因,这样一系列的问 题要关注。
术后重返的病历要进行抽查。
10、选择患者追踪的个案 疾病多的患者、当日手术患者、隔日出院患者还有转科 多的患者肯定要去追踪,例如我们在急诊检查时,如果恰恰 有一个急诊抢救的病人,病人复苏成功,外科手术转出,这 个过程我们可能就该记录下来,明天可能就追踪这个病人, 这就是起点。急诊这方面看抢救流程,看各科合作和沟通; 明天急诊转出的患者手术,就要跟到手术室;患者做介入, 就应该跟到介入室;看看这个过程中每一个环节有没有漏洞, 是不是按标准去做的,个案追踪,在患者就医流程中,每一 个流程环节,要考量流程环节中的法律法规、制度落实的程 度、还有要看收住院的过程,看医院如何保证病人在急诊及 时得到救治。包括住院环节、办住院手续等等,通过个案追 踪发现交接环节上的问题。
未来医院评审工作也会成为新常态的工作。
2、三甲评审如何评
我省自2010年至2012年通过评审的28所三级医院在今年底 或明年初才面临周期性的评审。14年完成了省人民医院、邯 郸市第一医院、华北理工大学附属医院这三家医院的评审工 作。今年评审工作进入一个新的常态化阶段。
3、三甲复审申报与准备
近日,三级医院和各市二级医院评审计划组织了申报,从申报的 情况看,一些医院还是存在着盲目评审的问题。为了评审而评审。
行检查,第三天上午主要是行政职能科室,下午访谈主管院
领导、有关部门、职代会、各委员会、质量体系的追踪、查 阅资料和病案、质量管理与持续改进会。第四天上午是查漏 补缺、小组总结,下午是大组总结反馈。
5.开幕会、晨会、质量管理与持续 改进会、反馈会和餐间共识会 ①开幕会:
评审队长说明来意,介绍评审员、队员及分组;院
④餐间共识会:
评审员单独用餐,餐间有效沟通,核实问题加强协作,达
成共识提高效率。
⑤反馈会:
最后一天现场评价,时间在一小时左右,程序为院方主持,
各组组长反馈,队长总结介绍医院评审前三天病案首页医疗 质量检测的分析,院长表态性发言。
6.现场评价
从人、机、料、法、环、管、看、问、查、追中寻找影响
安全与质量的问题和不足,人是各级各类人员及病人家属,
1.对病历的抽查
核心疾病、重点疾病、死亡病例、超长住院病历必抽, 提前根据前三年首页信息做工作。重点疾病有哪些超标,近 三年重点疾病的数据哪些不但没有改善而且出现逐年下降或 突然大幅变动的情况;过去达பைடு நூலகம்国家要求水平的数据去年突
然下降或前几年指标都不好,评审年突然变好;做得不好的
要去发现哪些系统出现漏洞,做得好的要看到医院的优点。
2、提前要求医务处提供不同病区手术级别和例数的报表, 这样就可以判定一个专业几个病区之间的参与性,从中可以 找到哪个部门,哪个病区有弱项,弱项是什么。
3、询问值班大夫
询问大夫经常做什么手术,值班大夫执业范围的问题。
我们要看医嘱怎么下,紧急情况下,大夫下的医嘱护士是否 可以马上执行。查看医院流程建立的情况。
4、询问护士长 病人的总体情况、护士倒班保证应急人员的配备、特殊 护士的资格问题、看排班表的情况、还有输血的安全,观察 护士对输血流程的处理情况。按照输血的管理规范,询问血 取到本科后应在常温下缓和多长时间;从血库里取出的血液 是否应立即给病人输,核对流程,重点要询问输血护士如何 去关注病人,按照流程在输血前应该告知患者要干什么,为 什么要打这个针,准备输血前,还有一个细节,护士要在输 血前告诉患者做好生活处理,输血时要避免走动以避免跑针 而产生的一系列情况。
1、三甲评审还评不评
新的评审标准和评审方法体现出新的评审理念,在医院通
过开展评审,加强医院内涵建设、提高管理、提升效率、改
进医疗质量、保证医疗安全方面发挥的作用得到了广泛的认 同。 评审工作没有停止,国家的评审政策也没有变化。评审工 作经过了一段时期,第一版的标准已经发挥了它的重要作用。
标准中存在的一些技术层面的问题,再做相进一步的优化,
这次新的评审标准和评审方法的导向是过程管理,显
示真实地现状。注重流程管理发现衔接问题,注重系统问题
发现潜在的失误,注重部门的协作体现团队意识,注重病人 的体验寻找服务缺陷,注重风险管理保证医院安全,注重质 量的提高体现持续改进,新的标准和新的方法、导向就是系 统、流程、过程;从病人的体验、病人的感受中找问题、找
风险、找疏漏、找不足以保证大安全。最后保证质量的提高
显示持续改进。
1.分组与评审时间
小组由综合管理、医疗药事、护理院感组成,每组三到 四人。床位在1000张左右的医院,评审三天,每增加500张 床增加一天评审时间。如有多个执业地点的,视与住院区距 离和规模增加相应的评审人数。
2.条款分配
每组大约负责200余个责任条款,30多个共同条款(应 急、急救、防火、院务公开、环境、感控)。这30多个共同 条款分到三个组从不同的角度共同关注、共同打分。
护理人员在输血过程中,取来的血不能立即给病人输,
要让血在室温下恢复5、10分钟或15分钟的时间(但不能在
常温下放置2小时以上)。关注输血前和患者交流的流程和 细节。
5、环境问题
多方面观察,观察环境、走廊、天花板等等,消防安全、
设备安全、感染安全也是我们的核心,三十个核心条款是各 检查组需要共同关注的内容。 6、进入病房,输液的问题,观察床凳子的高低等等。
1、询问科室的负责人
科室的基本情况,多少大夫、多少床位等。重点要了解:诊疗能力、
治疗的是什么疾病、做得什么手术、去年前三位收治的疾病、做得最多 的手术、最担心的手术并发症有哪些、如骨科钢板手术怕什么、股骨头 坏死怕什么、能做某级手术的大夫有几位、这几位大夫的资质情况,这 些都是作为科主任日常科室管理的基本常规问题。没有发生过并发症是 因为做了哪些防范措施能够把严重的并发症控制好,有没有数据证明采 取此措施之后并发症得到有效控制,(实际这就是科室的质量控制,真 正作为外科质量控制的核心应该是严重的并发症、手术成功率、术后感 染等)。
8、抢救室
关于除颤仪除颤可以问溺水或心脏骤停怎么办,这也是
我们的关注点,医院怎么保证在医疗救治过程当中,患者是 第一位,不管出现什么样的患者,都应该做到。
9、病历检查
现在查病历更多的关注是否符合流程规范,该做的例如
知情同意是不是每一个病人的知情同意都做到位,基本上知 情同意都是通用表格,但是特殊病人、出了并发症病的病人 或是高龄80岁以上多脏器有问题的手术病人要特殊关注,除 了常规以外要更多的关注是体现医务工作者对个体采取个体 化医疗。 查重点项目,做过手术的、做过介入的、出过并发症的、
各级各类人员的配备比例、资质、学历、职称与工作是否一 致,培训、知晓情况、防护情况、安全与同工同酬,病人与 家属权利、执行和履行告知情况、隐私保护、健康教育、预 约诊疗、诊疗风险的告知等等,其中知情同意和履行告知是 核心条款。机主要是指设施、设备、仪器的采购、配备、使 用、保养、维修、校准、报废、相关证件、运行状态和日常
长介绍院方人员并汇报评审工作;队长介绍此次评审的 时间、安排、程序、方法和要求;强调评审纪律、评审 员十不准和评审员的行为规范;评审队长与医院签署 《院评审廉洁自律公开承诺书》等多项程序都要在开幕
会上完成。
②晨会:
安排在第二天、第三天的上午八点,时间在20分钟左
右,程序为队长说明晨会的目的,各组将前一天检查的问 题与医院进行沟通,如与事实有出入,医院及时提供佐证, 避免误判。各组要对前一天的具体问题,主要包括现象和 事实,做到不进行评议、不进行定性。
管理,
其中有一个核心条款,急救生命支持类设备仪器(除颤仪、
呼吸机)的齐全、完好、待用、何时配备、何处放置、检查
的周期以及这些设备的应急调配与监管记录。料主要是指药 品、血及血制品、医用耗材和物资。其中有六个核心条款, 检查药品的标识和效期,管理是否符合要求,出现问题是否 能追溯,应急需要能否满足。
医院要把医院评审作为医院管理的手段,注重我们过程的改进,
不要因为突击迎接评审给我们的医务人员增加负担。
1.医院评审包括周期性评审 和不定期重点检查。
周期性评审是四年一个周期的综合性评审。不定期重点检查是在 四年周期内实时地对医院进行的检查与抽查。检查与抽查占周期性 评审比重的30%。
现场评价:
一是应该遵循医院的基本标准 二是要检查医院评审标准细则的落实情况
查看刚刚术后回来一名病人或是一份病历,先查护士,看 护士执行了什么医嘱,怎么执行的医嘱,怎么使医嘱落实到 位,通过医嘱反推医生是怎么下的医嘱,什么时候下的医嘱, 通过医嘱看医护人员是否能及时的沟通,特殊用药的选择, 这个流程是倒推的,认真系统地追踪1到2名患者,就能把医 院流程、环节相关各个点都能检查的很详细。看护士记录, 如果出现过敏情况怎么处理,看医生、护士是如何处理的, 再开医嘱是如何做的,然后看护士的记录,看医生的记录, 看所有流程环节的节点,关注流程如手术病人出了手术室多 长时间下的医嘱,下了医嘱后多长时间护士执行,考量医院 整体在管理层面上如何真正落实到保证病人质量的问题。
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