继发性高血压诊断总思路(2)

2019年5月第26卷第9期·余振球谈高血压·继发性高血压诊断总思路（2）余振球首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心所谓筛查方法是让医生既考虑到继发性高血压的可能，又要找到线索，为确诊奠定基础。

我国目前高血压人群庞大，各级医生对高血压患者做鉴别诊断时，必须有一定的思路。

如前文所述，早期继发性高血压的筛查思路是先依据典型症状、特异性体征，再进一步接受一般实验室检查，然后进行特异的定性、定因到定位检查。

随着高血压诊疗规范的推广与落实，增强了广大医生对高血压查因的重视程度。

详细体格检查及必要的实验室检查是筛查的重要方法，具体如下：一、症状（一）典型症状典型症状指继发性高血压各原发疾病本身的症状，如患者出现肌无力、周期性瘫痪、血尿，明显怕热、多汗、消瘦，阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗，睡眠时反复出现呼吸暂停或憋气现象等。

各继发性高血压的常见症状有：1. 原发性醛固酮增多症：好发于30～50岁，女性多于男性，病程多较长，血压中等或以上程度升高。

有高血压、低血钾、高尿钾、低肾素、高醛固酮、头痛、口干、夜尿增多、发作性软瘫、周期性瘫痪、心律失常、手足抽搐、肢端麻木等症状。

症状发作诱因为饱餐后、高钠饮食、服用含有利尿药的降压药。

一般降压药疗效不明显，对螺内酯敏感，单纯血压控制后症状无变化。

2. 嗜铬细胞瘤：好发于20～50岁，儿童嗜铬细胞瘤约占10.0%，无明显性别差异，血压200～300/150～180mmHg。

表现为高血压（阵发性或持续性，血压波动大）、头痛、心悸、多汗、高代谢状态（怕热、多汗、体重减轻等）、高血糖。

高血压发作时还可见恶心、呕吐、便秘、面色苍白、四肢发凉、直立性低血压、腹痛、紧张、焦虑，甚至是恐惧或濒死感等神经、精神症状。

改变体位、按摩或挤压双侧肾区及腹部、活动、情绪变化、排便、手术、麻醉、妊娠、分娩时均可诱发疾病。

仅用β受体阻滞药病情反而加重，对一般降压药物不敏感，对α受体阻滞药敏感，单纯血压控制后部分症状消失。

3. 肾实质性高血压：发病前有链球菌等细菌或病毒的感染史，伴有发热、水肿、血尿，或有反复的尿路感染病史，有发热、腰酸痛、尿频、尿痛、血尿等病史，或既往有肾小球肾炎病史，或有反复水肿是等。

血压持续增高，对降压药物不敏感，眼底病变重。

可能对利尿药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）敏感，单纯血压控制后部分症状消失。

4. 肾血管性高血压：青年组（＜30岁）女性多于男性，中老年组（＞50岁）男性多于女性），病程较短，血压进展迅速，舒张压中重度升高，诱因不明。

血压正常者出现高血压后即迅速进展或原有高血压的中老年患者血压近期迅速恶化，舒张压中重度升高，或应用抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）药物后血肌酐异常升高（超过用药前基线的30.0%），甚至诱发急性肾衰竭。

单侧肾血管狭窄时可能对ACEI、ARB敏感，单纯血压控制后部分症状消失。

5. 库欣综合征：垂体性库欣综合征以25～45岁人群多见，女性多于男性，诱因不明。

有不同程度的高血压、满月脸、水牛背、锁骨上窝脂肪垫、悬垂腹、病理性骨折，皮肤薄、紫纹、瘀斑，肌肉萎缩、月经紊乱、闭经、阳痿等。

面色红润，痤疮，毛发增多。

精神症状、色素沉着、异位促肾上腺皮质激素综合征，多数无典型外貌。

无特异性降压药，单纯血压控制后症状不能消失。

6. 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征：好发于肥胖的中年男性，有不同程度的高血压。

表现为打鼾、日间嗜睡、肥胖。

肥胖或呼吸道解剖结构异常是诱发因素，无特异性降压药，单纯血压控制后症状不能消失。

7. 肾素瘤：好发于青少年（＜30岁），女性多于男性，病程短，严重高血压，诱因不明。

常伴左室肥厚，高肾素、高醛固酮、低钾致肌无力、心律不齐、夜尿多、烦渴、低比重尿，但眼底病变轻。

对ACEI及ARB敏感，单纯血压控制后症状不能消失。

8. 甲状腺功能亢进继发高血压：血压轻度升高（以收缩压升高为主，脉压差大），诱因不明。

表现为血压升高、怕热、多汗、易饥饿、多食、心悸、心率增快、心音增强，严重者出现心房颤动、心力衰竭，腹泻、易激动、双手细微颤抖、眼征、月经稀少、阳痿。

对β受体阻滞药敏感，单纯血压控制后症状不能消失。

9. 甲状腺功能减退继发高血压：轻度升高（以舒张压升高为主），诱因不明。

特异性症状：高血压（以舒35中国乡村医药张压升高为主）畏寒、乏力、表情淡漠、面色苍白、水肿、体重增加、唇厚舌大、皮肤粗厚、毛发稀疏、声音低沉、记忆力减退、智力低下、嗜睡、黏液性水肿、便秘、贫血。

无特异性药，单纯血压控制后症状不能消失。

10. 主动脉缩窄：多见于青少年或婴儿，男性多见，病程、诱因不明。

狭窄发生于主动脉弓降部（腹主动脉分叉处以上），上肢血压升高，而下肢血压不高或降低。

反常的上下肢血压差，下肢动脉搏动减弱或消失，有冷感和乏力感。

在胸背部和腰部可闻及收缩期血管杂音，并在肩胛间区、胸骨旁、腋部和中上腹可能有侧支循环动脉的搏动、震颤和杂音。

婴儿型位于主动脉峡部，成人型位于动脉导管相接处。

无特异性药，单纯血压控制后症状不能消失。

11. 大动脉炎：好发于40岁及以下人群，女性多于男性，胸、腹主动脉狭窄血压高，病程短，诱因不明。

局部症状或体征出现前数周，少数患者可有全身不适，易疲劳、发热、食欲缺乏、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等。

局部症状和体征出现后，全身症状可逐渐消失或减轻。

头晕、头痛、视力减退、四肢间歇性活动疲劳。

红细胞沉降率增快。

Ⅰ型（头臂动脉型）：颈动脉和椎动脉狭窄或闭塞导致脑部不同程度的缺血，表现为头昏、眩晕、头痛、记忆力减退、视物黑点、视力减退、视野缩小甚至失明，咀嚼无力和咀嚼疼痛等。

上肢缺血导致无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩，出现锁骨下动脉窃血综合征。

Ⅱ型（胸、腹主动脉型）：缺血导致下肢无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状。

肾动脉受累表现为高血压、头晕、头痛、心悸。

合并肺动脉受累出现心慌、心悸。

高血压为本型的一项重要临床表现。

Ⅲ型（混合型）：兼具Ⅰ、Ⅱ型的特征，属多发性病变，病情重。

Ⅳ型（兼有肺动脉型）。

无特异性药，单纯血压控制后症状不能消失。

继发性高血压种类繁多，医生应抓住以下几点：①特异性。

如年轻患者（发病年龄＜30岁），但血压水平中重度升高；降压药效差，血压难于控制；血压波动大；清晨或夜间高血压；急进性和恶性高血压，病程进展迅速，靶器官损害严重；高血压合并血尿、蛋白尿、肾功能受损及贫血等；严重低血钾或伴自发性低血钾等；睡眠时反复出现呼吸暂停或憋气现象，口唇、甲床发绀；合并代谢综合征。

②特殊时期症状。

如发现血压升高前有感冒、发热、咽痛、水肿、血尿等病史。

③症候群。

如持续头痛、夜尿增多、肌无力、周期性瘫痪，明显怕热、多汗、消瘦，阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗。

（二）症状的变化继发性高血压患者若症状典型，诊断较容易，但有的患者症状并不典型，如只有部分症状、症状轻而被忽略，甚至无症状或症状出现得晚。

症状不是筛查继发性高血压的唯一入口，仅是其中之一。

因此，各级医疗机构医生在做到详细询问病史、注重症状的同时，应对患者进行全面体格检查并重视常规检查，综合分析，及时发现不典型的继发性高血压患者。

二、体征（一）重要体征高血压患者最重要、最基本、最常规的体征就是坐位血压的测量。

首诊高血压患者强调测量卧位血压及四肢血压，伴头晕的高血压患者还强调测量立位血压等。

体格检查方面注意以下几点：①检查血管搏动情况；②体型，强调测量腹围；③皮肤多汗及毛细血管情况；④有无面部及下肢水肿；⑤第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等；⑥心率及心脏杂音；⑦血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部和腰背部；⑧眼底检查。

常见继发性高血压的典型体征如下：1. 原发性醛固酮增多症：心律失常，血压控制后体征不能消失。

2. 嗜铬细胞瘤：血压极高、波动大、直立性低血压，约15.0%的患者可触及腹部肿块、低热或发作时体温升高，心律失常，血压控制后体征不能消失。

3. 肾实质性高血压：高血压、水肿，多囊肾者肾区可扪及肿大肾脏，血压控制后部分体征消失。

4. 肾血管性高血压：血压高、舒张压中重度升高，腰部或腹部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音），血压控制后体征不能消失。

5. 库欣综合征：满月脸、水牛背、锁骨上窝脂肪垫、悬垂腹，皮肤薄、紫纹、瘀斑、肌肉萎缩、水肿，血压控制后体征不能消失。

6. 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征：肥胖、打鼾，血压控制后体征不能消失。

7. 肾素瘤：心律不齐，血压控制后体征不能消失。

8. 甲状腺功能亢进继发高血压：心率增快、心音增强、双手颤抖、甲状腺肿大、眼征，血压控制后体征不能消失。

9. 甲状腺功能减退继发高血压：表情淡漠、嗜睡、面色苍白、黏液性水肿、体重增加、唇厚舌大、皮肤粗糙、毛发稀疏、声音低沉、心音低钝、心率减慢，血压控制后体征不能消失。

10. 主动脉缩窄：下肢动脉搏动减弱或消失，在胸背部和腰部可听到收缩期血管杂音，并在肩胛间区、胸骨旁、腋部和中上腹可能有侧支循环动脉的搏动、震颤和362019年5月第26卷第9期杂音，血压控制后体征不能消失。

11. 大动脉炎：动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、肾区等部位可闻及血管杂音，双上肢收缩压差大于10mmHg，血压控制后体征不能消失。

（二）体征的变化现在不少原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症、各种肾脏疾病，甚至大动脉炎患者可无明显症状，或整个病程中未出现明显体征。

还有阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，患者可有发绀表现，但起床活动后，发绀会有所减轻或消失等。

三、实验室检查现在越来越多的人通过常规检查发现低钾、肾上腺肿块、贫血、肾功能受损等问题。

这些实验室数据来自就诊前体检、既往看病已做的检查资料及高血压初诊患者常规检查。

实验室检查结果也是继发性高血压筛查的方法。

根据实验室检查结果阳性提示继发性高血压，具体如下：（一）血常规异常1. 白细胞计数升高（高血压进展的预测指标）：提示嗜铬细胞瘤。

2. 红细胞计数增多：提示原发性红细胞增多症、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征或使用促红细胞生成素所致。

3. 血红蛋白降低（贫血）：提示肾实质性高血压（急慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全等）、甲状腺功能减退继发高血压。

（二）尿常规异常1. 蛋白尿：提示肾性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症（病情严重者可出现肾损害）、皮质醇增多症或肾血管性高血压。

2. 尿比重偏低：提示原发性醛固酮增多症、肾素瘤。

3. 尿pH值中性或碱性：提示原发性醛固酮增多症。

4. 白细胞：提示原发性醛固酮增多症（易继发泌尿系感染）。

5. 其他：①急性肾小球肾炎表现为蛋白尿、红细胞和管型尿，血中尿素氮和肌酐水平略增高。