护理体检描述

谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言 语杂乱。
2、皮肤： 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着 温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm---瘀点；3-5mm---紫 癜；大于5mm---瘀斑 蜘蛛痣： 水肿：
3、浅表淋巴结检查
检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并 拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。 检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻
护理体格检查
李路生
课程内容

护理体检前准备 护理体检的内容 护理体检后护理 有关要求
定
义
是护理人员运用自已的感官或借 助于传统的检查器具来了解机体健康状 况的一组最基本的检查方法，其目的是 收集患者有关健康的正确资料。
护理体格检查
基本方法：
视诊 ---眼观 触诊 ---手感 叩诊---1．直接 ２．间接 听诊 嗅诊
下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向
听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）

（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不 特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高 亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））
叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、 肾区叩击痛。

体检注意事项



以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。 仪表端庄，举止大方，态度诚恳。 站在检查者右侧 检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求， 取得配合。 全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正 确。 按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可 调整顺序。 注意相邻部位的比较。 对病人的配合表示感谢。

膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然 下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两 下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤 叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿 伸展。

肱二头肌反射
膝腱反射
2）病理反射

巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。
检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外 侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足 跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾
检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸 壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的 长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语 音震颤的异同。注意有无增减或减弱。
叩诊 用间接叩诊法自上而下叩击病人胸 部，边叩边作左右或上下对比。

听诊 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、
罗音、语音共振、胸膜摩擦音； 听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同 时上下、左右对称部位进行对比。

肺和胸膜
视诊 呼吸运动类型
（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性 的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼 吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不 同程度同时存在。）
呼吸的频率，正常：16-18次
节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等
深度

触诊
语音震颤。
呈扇形展开。

奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨
前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。卧，以手托扶被检查者
枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。

克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节
屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患
者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。阳性表现为 伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。
一、护理体检前准备


护理人员自身准备
用物准备：治疗车，治疗盘，体温计， 血压计，棉签，手电筒，压舌板，听 诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，记 录用纸，笔。 环境准备：光线适宜、温暖、安静


病人准备
二、护理体检内容
1、一般情况
o 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 o 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 o 营养状况 o 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、 昏 迷 o 面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦 笑等面容 o 体位：自主、被动、强迫 o 步态：蹒跚—佝偻病；醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹；剪刀---脑性瘫痪
双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手 掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋 部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使 吸气时下移的肝脏更易被触及。
双 手 触 诊 法
8、神经系统检查

感觉功能检查 1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、 温度及触觉。
2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉， 如关节觉。

五、考核说明

考核时，根据病情，确定体检的内
容（一般状态和专科检查）和方法
（正确性及熟练程度）。
谢 谢 ！

听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次 为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听

诊15秒）
心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及 心包摩擦音。

心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区M：正常位于 心尖部，即左侧第5肋 间锁骨中线稍内侧。 肺动脉瓣区P：在胸骨 左缘第2肋间。 主动脉瓣区A：在胸骨 右缘第2肋间 。 主动脉瓣第二听诊区E： 在胸骨左缘第3、4肋间。 三尖瓣区T：在胸骨下 端左缘或右缘。

移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象 左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位， 再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左 侧。
触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、 肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。

肝脏触诊： 单手触诊法： 检查者将右手置于右锁骨中线上估计
颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包 括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视 诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法）， 气管位置。

5、胸部
触摸胸部常用 骨性标志：胸骨 角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角 等；胸廓外形 （正常人胸廓两 侧大致对称，成 人胸廓前后径较 左右径短，两者 的比例约为 （1∶1.5）。

运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。
1） 随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。 障碍、面瘫等
肌力：0~5级 0级：完全瘫痪 Ⅰ级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 Ⅱ级：肢体可平行移动，但不能抬起 Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 Ⅳ级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 Ⅴ级：正常肌力 2）肌张力 ： 是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等
肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的
指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼
吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触 诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝 脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝 肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。
杜鲁氏（Duroziez）双重音：将听诊器胸件适 当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和 舒张期双吹风样杂音，称之.见于主动脉瓣关闭不全。
（2选一）
7、消化道系统检查
腹部分区（九分法）
由两条水平线和垂直线
将腹部分为9个区。

视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕
动波、腹壁皮肤。
门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向
下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—
腹股沟—腘窝等。
注意： 淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有 无粘连
4、头面部
眼

眼睑：有无浮肿； 结膜：有无充血、苍白、出血点；


巩膜：有无黄染；
眼球：有无突出、下陷；
瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接
对光反射和间接对光反射）。
正常：3-4mm

神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射 及脑膜刺激症
1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反 射。

角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，
检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。

腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以
使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部 位轻划腹壁皮肤。
2）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的 肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩 诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁 快速屈。
6、心血管系统检查

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• • •
视诊 （1）心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，
异常心尖搏动； （2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏 动； （3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、 水肿等； （4）如是导管术后，要检查穿刺部位：有无红、 肿、疼痛、热等。
听诊（1）听诊部位、方法（2）听诊的内 容（汇报心率）
口腔

口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；
口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡 及真菌感染。 牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿； 牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及 出血； 舌：注意舌质和舌苔； 咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充 血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。



肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽腭弓；

血管
视诊 肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心包积液、心
包缩窄时，压迫患者右上腹肿大的肝脏，可见颈静脉 更加充盈，称之。
毛细血管搏动征：用手指轻压评估对象指甲末端或
玻片轻压评估对象口唇粘膜，可发现局部有随心动周
期发生有规律的红白交替现象，称之。见于主动脉瓣
关闭不全。

听诊(周围血管征)
枪击音：将听诊器胸件放在外周较大动脉（股 动脉）表面，听到与心跳一致短促如射枪的声 音，称之。见于主动脉瓣关闭不全。
布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自 然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于 评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表 现为两侧膝关节和髋关节屈曲。

三、护理体检后护理

安置病人，整理用物。 洗手 记录操作的过程及阳性体 征，签名。
四、服务态度与熟练程度

语言温和，动作轻柔，能尊重和关 心病人。 操作熟练、动作连贯，时间不超过 15分钟。