医疗质量与安全委员会议ppt课件
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年第一季度医疗质量管理与安全委员会会议PPT课件
胸片报告两肺纹理增粗，入院记录胸片为支气管 肺炎（儿科）
2020/2/17
11
• 75岁女性患者，职业为学生。2014年3月份入 院，现病史记录2014年6月发现左乳肿物。
• 口语化 老伴去世 现病史记录 流了很多血
（外）
2020/2/17
12
麻醉文书记录缺陷
• 有麻醉术前访视记录单，但与临床医生所记录的 麻醉方式不一，术前访视是否与临床医生沟通？
14
2020/2/17
输血病历存在缺陷
共9份输血病历，外科1份输血不合理 （Hb96g/L）
输血申请单 • 科主任未签字（妇产科内科） • 使用旧版的申请单（外科） 输血知情同意书 注明栏：输血前系列的结果均显示未报回；
检验结果时间未填写；在不同意输血治疗 栏内填写时间（内科）
15
2020/2/17
2020/2/17
• 在入院后第二、三天的主治医查房和 科主任查房内容一字不差的粘贴，对 病人当天的病情无描述。（共性）
7
• 手术方式更改未在病程或手术记录中 记录更改原因，也未记录与家属或受 托人沟通与否。
• 术前小结注意事项：术前完善检查， 术中精细操作，术后精心护理。无针 对性。
2020/2/17
2020/2/17
20
存在缺陷 • 个别科室用药起点偏高 • 溶媒稀释浓度不当，液体量偏大。推荐液量为
100ml，30分钟内滴完。 • 病程记录未记载使用抗菌药物原因
2020/2/17
21
关于Ⅰ类切口预防用药的汇总：
2020/2/17
Ⅰ类切口手术共61例，预防使用抗菌药 物共7例，使用缺陷病历6份（普外1 外3 妇1 急诊1），用药规范病历仅为 1（普外）份。
2020/2/17
11
• 75岁女性患者，职业为学生。2014年3月份入 院，现病史记录2014年6月发现左乳肿物。
• 口语化 老伴去世 现病史记录 流了很多血
（外）
2020/2/17
12
麻醉文书记录缺陷
• 有麻醉术前访视记录单，但与临床医生所记录的 麻醉方式不一，术前访视是否与临床医生沟通？
14
2020/2/17
输血病历存在缺陷
共9份输血病历，外科1份输血不合理 （Hb96g/L）
输血申请单 • 科主任未签字（妇产科内科） • 使用旧版的申请单（外科） 输血知情同意书 注明栏：输血前系列的结果均显示未报回；
检验结果时间未填写；在不同意输血治疗 栏内填写时间（内科）
15
2020/2/17
2020/2/17
• 在入院后第二、三天的主治医查房和 科主任查房内容一字不差的粘贴，对 病人当天的病情无描述。（共性）
7
• 手术方式更改未在病程或手术记录中 记录更改原因，也未记录与家属或受 托人沟通与否。
• 术前小结注意事项：术前完善检查， 术中精细操作，术后精心护理。无针 对性。
2020/2/17
2020/2/17
20
存在缺陷 • 个别科室用药起点偏高 • 溶媒稀释浓度不当，液体量偏大。推荐液量为
100ml，30分钟内滴完。 • 病程记录未记载使用抗菌药物原因
2020/2/17
21
关于Ⅰ类切口预防用药的汇总：
2020/2/17
Ⅰ类切口手术共61例，预防使用抗菌药 物共7例，使用缺陷病历6份（普外1 外3 妇1 急诊1），用药规范病历仅为 1（普外）份。
医疗质量与医疗安全 PPT课件
医疗质量 与 医疗安全
医疗质量：在所有医疗活动中对患者具体实施的各 种安全、有效、迅速、规范的方式方法和手段。
医疗质量包括：管理、技术、服务、环境、人文质量。 医疗安全：病人在医疗过程中没有发生允许范围以 外的心理、机体功能上的障碍、缺陷或死亡。
1
医疗质量 与 医疗安全 指标
处方合格率≥98%； 门诊病历书写合格率≥90%；住 院病历书写合格率≥98%； 入院、出院诊断符合率85 %； 入院三日诊断率≥95%； 出院治愈、好转率 ≥95%； 手术前后符合率≥96%； 每年床位周转次数 ≥32次； 平均住院日6天； 急诊、危重患者抢救成功 率≥90%；临床与放射线诊断符合率≥60%；B超检查 阳性率≥30%；医院感染率≤3%；无菌手术切口感染 率≤1%；麻醉死亡率＜0.02%； 医务人员“三基”考 核合格率100%；医疗投诉正确处理率≥ 98%。
年二级以上医疗责任事故发生率0；医疗事故正确处 理率100%； 严重差错发生率＜1； 意外事故发生次数 0（含与医疗有关的某些突发应急事件）。为二甲医院质控指标。
2
医疗质量与医疗安全的关系
医疗质量与医疗安全的关系是：因果、 连带、互补、统一的关系（提高医疗质量，确保医 疗安全）。
在提高医疗质量各环节的前提下才能体 现医疗安全；在医疗安全意识中方可保障 医疗质量和不断提高医疗质量。
3
医疗不安全因素有哪些
出现下列问题皆属于不安全因素： 1、医疗缺陷：一般指诊疗护理活动中因技术、服务、管理等方面的不完善 或个人经验的过度自信（指当预见的行为可能会发生危害后果，因疏忽大意而没有预见，或虽预
见但轻信可避免，以致发生了危害）。
2、医疗事故：在诊疗、护理过程中因医护人员诊疗护理过失直接造成病 员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。 3、医疗差错：在诊疗、护理工作中医护人员虽有失职或过失，但未给病 人造成死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果。 4、医疗意外：在诊疗护理工作中由于无法抗拒的原因，导致病人出现难 以预料和防范的不良后果。 5、并发症：在诊疗、护理过程中虽然病人发生了可能预料的不良后果， 但却难以避免和防范，而且这种后果与医务人员的失职行为或过失并无因果 关系。 6、医疗纠纷：指医患双方对诊疗护理后果及其原因的认定有分歧，当事 人提出追究责任或赔偿损失，必须经过行政或法律的调节或裁决才可了结的 医患纠葛（医患协商解决的“医疗纠纷”改变了其性质）。 7、医疗争议：在诊疗、护理过程中由相关原因引起的不和谐因素等。
医疗质量：在所有医疗活动中对患者具体实施的各 种安全、有效、迅速、规范的方式方法和手段。
医疗质量包括：管理、技术、服务、环境、人文质量。 医疗安全：病人在医疗过程中没有发生允许范围以 外的心理、机体功能上的障碍、缺陷或死亡。
1
医疗质量 与 医疗安全 指标
处方合格率≥98%； 门诊病历书写合格率≥90%；住 院病历书写合格率≥98%； 入院、出院诊断符合率85 %； 入院三日诊断率≥95%； 出院治愈、好转率 ≥95%； 手术前后符合率≥96%； 每年床位周转次数 ≥32次； 平均住院日6天； 急诊、危重患者抢救成功 率≥90%；临床与放射线诊断符合率≥60%；B超检查 阳性率≥30%；医院感染率≤3%；无菌手术切口感染 率≤1%；麻醉死亡率＜0.02%； 医务人员“三基”考 核合格率100%；医疗投诉正确处理率≥ 98%。
年二级以上医疗责任事故发生率0；医疗事故正确处 理率100%； 严重差错发生率＜1； 意外事故发生次数 0（含与医疗有关的某些突发应急事件）。为二甲医院质控指标。
2
医疗质量与医疗安全的关系
医疗质量与医疗安全的关系是：因果、 连带、互补、统一的关系（提高医疗质量，确保医 疗安全）。
在提高医疗质量各环节的前提下才能体 现医疗安全；在医疗安全意识中方可保障 医疗质量和不断提高医疗质量。
3
医疗不安全因素有哪些
出现下列问题皆属于不安全因素： 1、医疗缺陷：一般指诊疗护理活动中因技术、服务、管理等方面的不完善 或个人经验的过度自信（指当预见的行为可能会发生危害后果，因疏忽大意而没有预见，或虽预
见但轻信可避免，以致发生了危害）。
2、医疗事故：在诊疗、护理过程中因医护人员诊疗护理过失直接造成病 员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。 3、医疗差错：在诊疗、护理工作中医护人员虽有失职或过失，但未给病 人造成死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果。 4、医疗意外：在诊疗护理工作中由于无法抗拒的原因，导致病人出现难 以预料和防范的不良后果。 5、并发症：在诊疗、护理过程中虽然病人发生了可能预料的不良后果， 但却难以避免和防范，而且这种后果与医务人员的失职行为或过失并无因果 关系。 6、医疗纠纷：指医患双方对诊疗护理后果及其原因的认定有分歧，当事 人提出追究责任或赔偿损失，必须经过行政或法律的调节或裁决才可了结的 医患纠葛（医患协商解决的“医疗纠纷”改变了其性质）。 7、医疗争议：在诊疗、护理过程中由相关原因引起的不和谐因素等。
医疗质量和医疗安全管理PPT幻灯片课件
29
30
2.三级医师查房制度
A
住院 医师
B
主治 医师
C
科主任 主任医
师 副主任 医师
31
（1）我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治 医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副 主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关 人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主 任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日 至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员 每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班 医师每日必须坚持夜查房。
疾病危险度除此次就诊疾病外还应涉及基础病伴发病等其他危险影响因素诊疗方案的确定依据和预后包括手术适应症手术指征的判断依据及手术预后等要求做出正确科学的评估70住院患者病情评估管理制度病情评估记录在首次上级医师查房录中进行书写新入住院患者评估对于病情变化患者应在诊疗方案调整前进行病情评估在当日病程记录中进行书写对于危重病人应随时根据患者病情变化及时进行病情评估在当日病程记录中进行书写71麻醉科手术室实行手术风险评估制度对手术科室的病人进行手术风险评估要求手术科室在术前小结术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案
（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师 主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面 的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录， 及时整理，归入病案。
34
4.会诊制度和分级会诊管理规定
科内会诊 科间会诊 全院会诊
普通会诊
目前主要指标： 床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每
床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均 医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断 符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、及时检查/ 治疗的执行率，入院3日确诊率、药物毒副反应发生率、 抗生素使用率、医院感染发生率、I级切口感染率、治疗 方案错误发生率、处方合格率、标本采集合格率、物理诊 断与仪器设备检查符合率、术前诊断与病理结果符合率、 医疗护理差错发生率、医疗事故发生率、医疗投诉率等反 应诊疗质量、医疗效率、医疗费用合理性及社会满意度的 动态指标。
30
2.三级医师查房制度
A
住院 医师
B
主治 医师
C
科主任 主任医
师 副主任 医师
31
（1）我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治 医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副 主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关 人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主 任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日 至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员 每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班 医师每日必须坚持夜查房。
疾病危险度除此次就诊疾病外还应涉及基础病伴发病等其他危险影响因素诊疗方案的确定依据和预后包括手术适应症手术指征的判断依据及手术预后等要求做出正确科学的评估70住院患者病情评估管理制度病情评估记录在首次上级医师查房录中进行书写新入住院患者评估对于病情变化患者应在诊疗方案调整前进行病情评估在当日病程记录中进行书写对于危重病人应随时根据患者病情变化及时进行病情评估在当日病程记录中进行书写71麻醉科手术室实行手术风险评估制度对手术科室的病人进行手术风险评估要求手术科室在术前小结术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案
（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师 主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面 的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录， 及时整理，归入病案。
34
4.会诊制度和分级会诊管理规定
科内会诊 科间会诊 全院会诊
普通会诊
目前主要指标： 床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每
床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均 医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断 符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、及时检查/ 治疗的执行率，入院3日确诊率、药物毒副反应发生率、 抗生素使用率、医院感染发生率、I级切口感染率、治疗 方案错误发生率、处方合格率、标本采集合格率、物理诊 断与仪器设备检查符合率、术前诊断与病理结果符合率、 医疗护理差错发生率、医疗事故发生率、医疗投诉率等反 应诊疗质量、医疗效率、医疗费用合理性及社会满意度的 动态指标。
医疗质量与安全委员会议PPT【15页】
质控中心定期随机抽查，及时督促受控科室上 报信息，依靠行政管理力量和质控中心督导作 用，提高数据的准确性和可靠性
报表格式混乱问题：重新从省卫生厅质控信息平 台下载所有质控上报科室报表，统一制表下发
2015年二季度临床路径单
03 病种质量，优 化了路径流程
02 息分析汇总
PART TWO
质控信息上报情况
迟报 上报质控信息不及时情况共出现6次，占总上报频次的5.88%，较
上季度有所下降。出现该问题的科室有妇产科、骨科、儿外科、泌尿外 科、肿瘤科，延迟上报超过每月的12号
错报
部分科室混淆绝对数与率，如心胸外科、眼科、 骨科、老年科存在绝对数错报为率。心胸外科、 眼科同类信息错误频繁出现
填报数据逻辑不符，如神经外科治愈好转数大于出 院人数；眼科青光眼入出院符合数大于出院人数
出现异常值，如口腔科“牙片甲片率”填报为“958”
漏报 如肿瘤科、康复医学科、泌尿外科，主要缺失信息有门诊人数、
门诊病人抗生素使用率、通用版ICF组合评分和开发肾癌根治性切除术 例数等
分析原因
分析
部分受控科室信息上报途径和流程存在缺
各临床科室成立 了临床路径实施 小组，制定了临 床路径单病种奖
惩措施
取得的成绩
完善临床路径 工作考核月报
通报制度
医务科定期对 临床路径工作 开展、统计、 上报情况进行
监督
存在的问题
单病种非特异性评估表需要 统一及完善
01
医患沟通有待加强
03
部分科室重视程度不够，所选 临床路径病种不合理，长期无 适合进入临床路径病例，科室 实际尚未开展临床路径工作
严格实施临床路 径工作考核月报 通报制度，加强 临床路径信息员 学习、培训
报表格式混乱问题：重新从省卫生厅质控信息平 台下载所有质控上报科室报表，统一制表下发
2015年二季度临床路径单
03 病种质量，优 化了路径流程
02 息分析汇总
PART TWO
质控信息上报情况
迟报 上报质控信息不及时情况共出现6次，占总上报频次的5.88%，较
上季度有所下降。出现该问题的科室有妇产科、骨科、儿外科、泌尿外 科、肿瘤科，延迟上报超过每月的12号
错报
部分科室混淆绝对数与率，如心胸外科、眼科、 骨科、老年科存在绝对数错报为率。心胸外科、 眼科同类信息错误频繁出现
填报数据逻辑不符，如神经外科治愈好转数大于出 院人数；眼科青光眼入出院符合数大于出院人数
出现异常值，如口腔科“牙片甲片率”填报为“958”
漏报 如肿瘤科、康复医学科、泌尿外科，主要缺失信息有门诊人数、
门诊病人抗生素使用率、通用版ICF组合评分和开发肾癌根治性切除术 例数等
分析原因
分析
部分受控科室信息上报途径和流程存在缺
各临床科室成立 了临床路径实施 小组，制定了临 床路径单病种奖
惩措施
取得的成绩
完善临床路径 工作考核月报
通报制度
医务科定期对 临床路径工作 开展、统计、 上报情况进行
监督
存在的问题
单病种非特异性评估表需要 统一及完善
01
医患沟通有待加强
03
部分科室重视程度不够，所选 临床路径病种不合理，长期无 适合进入临床路径病例，科室 实际尚未开展临床路径工作
严格实施临床路 径工作考核月报 通报制度，加强 临床路径信息员 学习、培训
医疗质量与安全管理ppt课件
医疗安全事件管理措施
五. 抓好医疗投诉和纠纷管理 在日常医疗投诉和纠纷管理中通过不同形式严 格执行医院文件的要求，真正做到“将病人的 意见/投诉作为赠给我们的礼物”去分析和分享。
科室医疗质量安全管理重点
（一） 切实落实核心制度，加强以新技术新 项目、合理用药、血液安全、医院感染等工作 为重点的医疗质量管理与控制，持续改进医疗 质量，保障医疗安全。 （二） 以医疗安全隐患排查治理为重点，对 暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳 理、排查整治,并采取针对性措施加以整改。
考评奖惩
实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。 丙级病历依据医院相关文件执行。
医疗质量管理组织
（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系， 院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医 疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期 专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全 面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量 与医疗安全管理和持续改进相关任务。
监测措施
1、环节监控 1）科室自查：各科室主任、护士长、质控员 按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于 一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细 记录备查。 2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定 期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理 质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等 情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。
医疗安全事件管理措施
一. 进行医疗质量的自查自报 结合科室自身发展战略的需要，突出核心制度 和诊疗操作常规的严肃性，每月进行自查和自 报，便于科室从自我层面上及早发现和解决医 疗缺陷，同时也便于医院从整个系统中能较好 地做到一级反馈控制。
医疗安全事件管理措施
医疗质量和医疗安全核心制度 PPT【67页】
医疗质量和医疗安全
医疗安全 医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。
医疗安全与医疗效果是因果关系，医疗安全直接影响社会与经济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。
核心制度速记法
两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术两诊：首诊负责制、会诊制度两查：三级医师查房制度、查对制度三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。
1、首诊负责制度
6、手术分级管理制度
二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2) 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。 4、主任医师
医疗质量和医疗安全
核心制度
医疗质量和医疗安全
医疗质量 是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度。
2、 三级医师查房制度
六、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
医疗安全 医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。
医疗安全与医疗效果是因果关系，医疗安全直接影响社会与经济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。
核心制度速记法
两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术两诊：首诊负责制、会诊制度两查：三级医师查房制度、查对制度三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。
1、首诊负责制度
6、手术分级管理制度
二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2) 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。 4、主任医师
医疗质量和医疗安全
核心制度
医疗质量和医疗安全
医疗质量 是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度。
2、 三级医师查房制度
六、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
医疗质量与安全培训课件ppt
总结词
创新管理方式，提升医疗质量
详细描述
分析在处理复杂病例时，多学科团队协作的重要性以及如何通过跨学科交流与合作提高患者治疗效果的案例。
详细描述
介绍医疗机构在面对医疗纠纷时，如何通过合理沟通、协商和调解等方式，有效解决纠纷并维护医患双方权益的案例。
详细描述
分析医疗机构建立完善的投诉处理流程，及时调查处理患者投诉，改进服务质量的具体案例。
负责本科室医疗质量管理的具体实施，对本科室医疗质量进行监测和评估。
医疗质量考核制度
定期对临床科室和医务人员进行医疗质量考核，建立考核档案。
医疗质量管理规定
明确医疗质量管理目标、原则、标准和流程，规范医疗行为。
医疗质量培训制度
定期组织医疗质量培训，提高医务人员的医疗质量意识和技能。
根据医疗质量监测与评估结果，制定持续改进计划，提高医疗服务质量。
持续改进计划
创新实践
跨学科合作
鼓励医务人员开展创新实践，探索提高医疗服务质量的途径和方法。
加强跨学科合作，共同解决医疗服务中的难题和挑战。
03
02
01
医疗安全管理
医疗安全风险评估是识别、评估和预防潜在医疗风险的过程，是医疗质量与安全管理的重要环节。
医疗安全风险评估涉及对医疗流程、设备、人员和环境等方面的全面检查，旨在发现可能对病人安全造成威胁的问题，并为制定相应的防范措施提供依据。
严格遵守诊疗规范，防止医疗差错发生
通过具体案例分析，强调医护人员严格遵守诊疗规范和操作规程对于防止医疗差错的重要性。
强化安全意识，减少事故发生
介绍医疗机构通过加强安全教育、完善安全管理制度等措施，降低医疗事故风险的案例。
及时报告与处理医疗差错与事故
创新管理方式，提升医疗质量
详细描述
分析在处理复杂病例时，多学科团队协作的重要性以及如何通过跨学科交流与合作提高患者治疗效果的案例。
详细描述
介绍医疗机构在面对医疗纠纷时，如何通过合理沟通、协商和调解等方式，有效解决纠纷并维护医患双方权益的案例。
详细描述
分析医疗机构建立完善的投诉处理流程，及时调查处理患者投诉，改进服务质量的具体案例。
负责本科室医疗质量管理的具体实施，对本科室医疗质量进行监测和评估。
医疗质量考核制度
定期对临床科室和医务人员进行医疗质量考核，建立考核档案。
医疗质量管理规定
明确医疗质量管理目标、原则、标准和流程，规范医疗行为。
医疗质量培训制度
定期组织医疗质量培训，提高医务人员的医疗质量意识和技能。
根据医疗质量监测与评估结果，制定持续改进计划，提高医疗服务质量。
持续改进计划
创新实践
跨学科合作
鼓励医务人员开展创新实践，探索提高医疗服务质量的途径和方法。
加强跨学科合作，共同解决医疗服务中的难题和挑战。
03
02
01
医疗安全管理
医疗安全风险评估是识别、评估和预防潜在医疗风险的过程，是医疗质量与安全管理的重要环节。
医疗安全风险评估涉及对医疗流程、设备、人员和环境等方面的全面检查，旨在发现可能对病人安全造成威胁的问题，并为制定相应的防范措施提供依据。
严格遵守诊疗规范，防止医疗差错发生
通过具体案例分析，强调医护人员严格遵守诊疗规范和操作规程对于防止医疗差错的重要性。
强化安全意识，减少事故发生
介绍医疗机构通过加强安全教育、完善安全管理制度等措施，降低医疗事故风险的案例。
及时报告与处理医疗差错与事故
医疗质量和医疗安全管理PPT课件
科间会诊：
（1）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师提出，经 科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。
（2）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要病史，必 要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要求，并注明会诊日 期和时间，由经管住院医师认真填写会诊申请单，经主治医师签字后， 由护士送往相关会诊科室。
（4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊 会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直 接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接 到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。
29
（5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗， 详细记录。
（6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢 救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历 及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。
门诊会诊 院外会诊 外出会诊
会诊时限：不得超过24小时
36
37
普通会诊
科内会诊：对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治医师提出，
经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，进行会诊讨论，以 进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊 记录。
（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师 主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面 的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录， 及时整理，归入病案。
35
4.会诊制度和分级会诊管理规定
科内会诊 科间会诊 全院会诊
普通会诊
1
医疗质量管理与医疗安全管理
2
目录
CONTENTS
一、医疗质量管理概述 二、医疗结构质量管理 三、医疗核心制度 四、案例分析
（1）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师提出，经 科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。
（2）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要病史，必 要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要求，并注明会诊日 期和时间，由经管住院医师认真填写会诊申请单，经主治医师签字后， 由护士送往相关会诊科室。
（4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊 会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直 接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接 到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。
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（5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗， 详细记录。
（6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢 救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历 及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。
门诊会诊 院外会诊 外出会诊
会诊时限：不得超过24小时
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普通会诊
科内会诊：对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治医师提出，
经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，进行会诊讨论，以 进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊 记录。
（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师 主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面 的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录， 及时整理，归入病案。
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4.会诊制度和分级会诊管理规定
科内会诊 科间会诊 全院会诊
普通会诊
1
医疗质量管理与医疗安全管理
2
目录
CONTENTS
一、医疗质量管理概述 二、医疗结构质量管理 三、医疗核心制度 四、案例分析
医疗质量与安全委员会PPTPPT课件
惩措施
1
完善路径病种、优化路径流程，
2
增加了相关效果、工作量指标、
5
未入组患者情况等评估内容
3
组织信息员联席会，要求各临床
4
科室信息员认真对待，及时上报，
做好临床路径单病种质量工作
医疗质量与安全委员会PPT
推行、完善临床路径工作考核月 报通报制度，要求及时上报，到 截止日仍未上报将计入相应科室 绩效考核
4
改进措施
加强与信息科沟通、合作， 提高信息化，让临床路径、 单病种工作更科学、有效
继续严格实施临床路径工作考核 月报通报制度，对超过截止日仍 未上报科室将计入科室绩效考核
深入宣传和推广临床路径工 作，继续加强临床路径工作 的宣传教育工作。使医务人 员掌握更多的临床路径管理 知识，使更多患者知道、了 解临床路径工作，及时搞好 分析、总结
医疗质量与安全委员会PPT
适时淘汰不适宜或无法 开展的临床路径与单病 种文本
重视医护人员同患者及家属 的沟通交流，使患者了解临 床路径基本知识和实施目的， 介绍诊疗基本方案和治疗流 程，争取符合临床路径条件 的患者入径
5
Part 02 2014年科室质量与安全管 理工作考核
医疗质量与安全委员会PPT
医疗质量与安全委员会PPT
11
改进措施
遵守各项规章制度和操作规程，提高业 务水平；开展知识讲座、技能操作演练 等活动，强化医护人员意识；加强手术 技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手 卫生，控制院内感染、减少并发症
医疗质量与安全委员会PPT
12
改进措施
对病情稳定，但需长期康复的患者，说 服其转诊对口支援下级医院；对治疗效 果不理想或我院不具备诊治能力的患者， 说服其就诊上级医院；针对出于个人目 的（公费医疗、交通事故、工伤、对方 索赔等）延长住院日的患者，要建立有 效沟通，说服其出院
提高医疗服务质量与安全性措施培训ppt课件
机遇
探讨了医疗服务在挑战中蕴含的机遇 ，如通过技术创新提高诊疗水平、加 强医患沟通改善医患关系、借助第三 方力量加强监管等。
未来发展趋势及建议
发展趋势
预测了未来医疗服务质量与安全性的发展趋势，如远程医疗的普及、人工智能 在医疗领域的应用、患者参与医疗决策等。
建议
提出了针对未来发展趋势的应对策略和建议，如加强远程医疗的规范和管理、 探索人工智能与医疗服务的融合、鼓励患者参与医疗安全和质量改进等。
THANKS.
建立应急处理机制
制定医疗事故应急处理预案，明确应急处理流程和相关部门的职责 。
加强应急演练和培训
定期组织医护人员进行医疗事故应急演练和培训，提高应急处理能 力和水平。
及时报告和处理
在发生医疗事故时，应立即启动应急处理机制，及时报告相关部门并 妥善处理事故，最大限度地减少事故造成的损失和影响。
患者安全与满意度
保信息畅通，及时响应。
02
对反馈问题进行分类处理
针对不同类型的问题，制定相应的处理措施和改进计划，确保问题得到
及时解决。
03
持续改进医疗服务质量与安全
医院应不断总结经验教训，持续改进医疗服务流程和管理制度，提高医
疗服务质量与安全水平。
总结与展望
06
本次培训内容回顾
医疗服务质量与安全性概念
重申了医疗服务质量与安全性的定义及其对患者和医疗机 构的重要性。
提高医疗服务质量与安全性的意义
提升患者满意度
优质的医疗服务能够提高患者的满意度，增强患者对医疗机构的 信任度。
减少医疗事故和纠纷
通过提高医疗服务质量和安全性，可以减少医疗事故和纠纷的发生 ，降低医疗机构的经济损失和声誉损失。
促进医疗机构可持续发展
探讨了医疗服务在挑战中蕴含的机遇 ，如通过技术创新提高诊疗水平、加 强医患沟通改善医患关系、借助第三 方力量加强监管等。
未来发展趋势及建议
发展趋势
预测了未来医疗服务质量与安全性的发展趋势，如远程医疗的普及、人工智能 在医疗领域的应用、患者参与医疗决策等。
建议
提出了针对未来发展趋势的应对策略和建议，如加强远程医疗的规范和管理、 探索人工智能与医疗服务的融合、鼓励患者参与医疗安全和质量改进等。
THANKS.
建立应急处理机制
制定医疗事故应急处理预案，明确应急处理流程和相关部门的职责 。
加强应急演练和培训
定期组织医护人员进行医疗事故应急演练和培训，提高应急处理能 力和水平。
及时报告和处理
在发生医疗事故时，应立即启动应急处理机制，及时报告相关部门并 妥善处理事故，最大限度地减少事故造成的损失和影响。
患者安全与满意度
保信息畅通，及时响应。
02
对反馈问题进行分类处理
针对不同类型的问题，制定相应的处理措施和改进计划，确保问题得到
及时解决。
03
持续改进医疗服务质量与安全
医院应不断总结经验教训，持续改进医疗服务流程和管理制度，提高医
疗服务质量与安全水平。
总结与展望
06
本次培训内容回顾
医疗服务质量与安全性概念
重申了医疗服务质量与安全性的定义及其对患者和医疗机 构的重要性。
提高医疗服务质量与安全性的意义
提升患者满意度
优质的医疗服务能够提高患者的满意度，增强患者对医疗机构的 信任度。
减少医疗事故和纠纷
通过提高医疗服务质量和安全性，可以减少医疗事故和纠纷的发生 ，降低医疗机构的经济损失和声誉损失。
促进医疗机构可持续发展
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01
陷。受控科室没有固定信息员负责质控信 息工作， 且信息员责任心不强，职能科
室督促不到位
受控科室信息员与院质控办缺乏有效
02 沟通，医院信息化程度受限，从而影
响质控信息上报质量和统计的准确性
部分科室报表格式混乱，①质控科室众多，
03 质控内容不同；②表格格式多样，有下载版
本，有自制版本
8
提出建议
医疗质量与安全管理委员会 第二次会议
2015.06
1
1
2015年一季度医疗安全(不良) 事件总结分析报告
目录
2
2015年一季度省级质控信息 汇总分析
3
2015年二季度临床路径单病 种质量工作总结
2
2015年一季度医疗安全(不
01 良)事件总结分析报告
PART ONE
3
总体情况分析
无效上报3份占 2.2%，较上季度 明显下降，说明全 院职工基本上能运
手术室及病区信息 系统故障共上报13 件，暴露出我院信 息系统存在隐患，
急需升级改进
用直报系统进行上
报 门急诊的不良事件上报
率大幅度上升，其中输
液室药物不良反应14例，
均为抗生素过敏
病人不满类上报 例数较上季度有 所增加，提示我 院医疗服务质量 有待提升
公共设施不良事件上 报率较上季度下降 12%，电梯故障、病 区电路故障等上报明 显减少
4
整改措施
01
医务处、门诊 部继续加强对 门诊合理使用 抗生素的检查， 对不规范使用 抗生素的行为 加强监控，及 时通报当事人
及科室
02
与信息处沟通， 我院新的信息 系统平台正在 积极开发调试
中
03
进一步加强住 院病人服务质 量，加强医患 沟通，加强出 院病人回访质 量，提升病人
满意度
5
2015年一季度省级质控信
填报数据逻辑不符，如神经外科治愈好转数大于出 院人数；眼科青光眼入出院符合数大于出院人数
出现异常值，如口腔科“牙片甲片率”填报为“958”
漏报 如肿瘤科、康复医学科、泌尿外科，主要缺失信息有门诊人数、
门诊病人抗生素使用率、通用版ICF组合评分和开发肾癌根治性切除术 例数等
7
分析原因
分析
部分受控科室信息上报途径和流程存在缺
02 息分析汇总
PART TWO
6质控Leabharlann 息上报情况迟报 上报质控信息不及时情况共出现6次，占总上报频次的5.88%，较
上季度有所下降。出现该问题的科室有妇产科、骨科、儿外科、泌尿外 科、肿瘤科，延迟上报超过每月的12号
错报
部分科室混淆绝对数与率，如心胸外科、眼科、 骨科、老年科存在绝对数错报为率。心胸外科、 眼科同类信息错误频繁出现
适时淘汰不适宜或无法开展的临 床路径与单病种文本，保障临床 路径文本在实际工作中的可行性
13
改进措施
尽快开发与运用 临床路径管理软 件，简化数据统 计、上报流程， 进而提高临床路 径管理工作效率
严格实施临床路 径工作考核月报 通报制度，加强 临床路径信息员 学习、培训
14
THANK YOU !
15
9
2015年二季度临床路径单
03 病种质量工作总结
PART THREE
10
进一步完善了 路径病种，优 化了路径流程
各临床科室成立 了临床路径实施 小组，制定了临 床路径单病种奖
惩措施
取得的成绩
完善临床路径 工作考核月报
通报制度
医务科定期对 临床路径工作 开展、统计、 上报情况进行
监督
11
存在的问题
单病种非特异性评估表需要 统一及完善
01
医患沟通有待加强
03
部分科室重视程度不够，所选 临床路径病种不合理，长期无 适合进入临床路径病例，科室 实际尚未开展临床路径工作
02
12
改进措施
深入宣传和推广、继续加强宣传教育工 作，重视医护人员同患者及家属的沟通 交流，使患者了解临床路径基本知识和 实施目的
要加强与院级质控中心联系，加强受控科室管理， 规范质控信息上报途径和流程，明确专人负责质 控信息的采集和上报，确保信息上报及时准确
质控中心定期随机抽查，及时督促受控科室上 报信息，依靠行政管理力量和质控中心督导作 用，提高数据的准确性和可靠性
报表格式混乱问题：重新从省卫生厅质控信息平 台下载所有质控上报科室报表，统一制表下发