乳腺癌根治术步骤(精选干货)

乳腺癌根治术步骤（精选干货)
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2.切口及分离皮瓣 一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，
上端在胸大肌外缘 锁骨之间的中点，下端 到肋弓下2～横指，以显露腹直肌前鞘。切 口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切 缘距肿瘤为3横指[图1-1]。注意在消毒前 先用龙胆紫药液自我上至内下画一梭形切 口线。
[图3-2]切断胸小肌止点
5.解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结Fra Baidu bibliotek脂肪组织
将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）和腋窝 的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一 步骤是整个手术的关键，操作要特别仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘 将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。
[图3-1]切断胸大肌肱骨头
4.切断胸小肌
先将胸大肌翻转向下，显露被喙锁胸筋 膜包绕的胸小肌，在胸小肌下缘用止血钳 挑开此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方， 紧贴胸小肌后面分离至肩胛骨喙突处止点， 并将手指垫在后面以保护腋窝大血管。在 靠近止点处钳夹、切断、缝扎止血[图3-2]。 然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供应 该肌肉的胸外侧血管和神经。
图1-2 分离皮肤
分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯 肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然 后用消毒巾保护切口[图2]。
[图2]乳房周围肌肉
3.切断胸大肌
在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。 分离后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找 到头静脉，应妥加保护以免损伤。在胸大 肌外缘切开腋筋膜，再用左手示指从胸大 肌外缘钝性向内侧分离，直至靠近头静脉 的胸大肌锁骨部分。保留少许肌纤维，以 保护头静脉。再将胸大肌腱分离到肱骨大 结节嵴处，用电刀徐徐切断该肌肌腱，在 出血点处电灼或缝扎止血[图3-1]。用示指 紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸 骨联接部分，用电刀切割和缝扎止血。并 切断缝扎自深部进入肌肉的胸肩峰动、静 脉及神经分支。
[图1-1]
先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组 织后，以止血钳夹住少许皮下组织，每隔 3cm夹钳一把，左手提起止血钳，并以手 指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧，右手 持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧贴皮肤向 周围作潜行切削，边切边止血。内侧皮瓣 分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘， 上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分完一侧皮 瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大 出血点，应予结扎或电灼。亦可用低电压 电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样 边切边止血，可大大减少术中失血[图1-2]。
乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导 管[图4-1、2）]。
4-1 右侧乳房淋巴引流途径
4-2 淋巴引流横切面
图4 乳房淋巴引流
先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解 剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪 组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉 下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、 钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管 分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静 脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动 脉等[图5-1]。
5-2 清除后的腋窝
6.切除乳房
腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，填以热盐 水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵 引，术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨 和肋骨面的附着点，边发边结扎止血；腋 窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从 胸前壁整块切除[图6] 切除乳房后，用温 盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时 用电凝止血。再用含噻替哌10～20mg的温 生理盐不冲洗，准备缝合。
图6 整块切除乳房
7.引流、缝合 在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放
入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用 细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连 续缝合。引流管在皮肤上固定1针[图7]。
图7 引流、缝合皮肤
Dr.Feng
5-1 腋窝部的解剖
当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被 清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸 背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经[图 5-2]，应避免损伤。继续向后外侧方向解 剖分离，可见到肩胛下肌、大]圆肌、背阔 肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列的淋巴 结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。 如遇明显扩大的淋巴管，应予结扎，防止 手术后发生淋巴瘘。对脂肪块不应用力牵 拉，铁损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神 经，以免术后前锯肌和背阔肌萎缩。