运动安全调查表

运动安全调查表

请花几分钟回答以下问题，用“√”表示“是”，用“×”表示“否”。以下资料在未得到您的书

面同意之前为机密资料不会外传。

姓名：手机：会员编号：性别：年龄：

有意外之事的联系人：固定电话：手机：

您是否有以下情况？

●您家里60岁以下的人是否有过心脏病？

●您是否正在服用药物或接受药物治疗？

●您是否有习惯做规律的运动？

您是否有过或曾经有过以下情况：

●任何心脏病●心杂音●心悸或胸口发痛●高血压≥140/90

●风湿性发烧●糖尿病●头昏眼花或晕倒●肝病或肾病

●癫痫●疝气●中风●胆固醇过高

●●

已清楚以上情况签名日期

您是否有或曾经有以下情况：

●关节炎●气喘●肌肉痛●抽筋●吸烟●正在减肥或禁食

您在下面部位是否有疼痛或受过损伤：

●颈部●腰部●背部●膝盖●踝部●肩部

您是否有任何别的疾病可能限制或需要调整您的运动项目?

您最近是否在进行某项运动？

●运动类型或项目每次运动多长时间分钟频率次/周

每次运动强度：大中小

您认为您目前的身体情况怎样？

1、不好

2、超重

3、偏瘦

4、健康

5、差

6、亚健康

您希望从健身中得到的好处是什么？

1、减脂

2、健美保持 4、良好的健康 6、乐趣

9、缓解精神压力 5.灵活关节 6.肩颈的调理

您比较喜欢的运动项目是

请仔细阅读一下运动建议，请教练员指导您选择最合适您的课程，注意一开始运动不要强迫自己，主要专注学习正确的运动步骤，循序渐进，并确定您在运动中能够得到改善。如果您以后有任何疾病，损伤或状况，请告诉我们，并重新填写这张表格。

声明：我认为教练员在关于我的医疗健身方面不能提供给我医疗建议，这些资料将作为我的运动

能力极限的一个参考，我已经清楚以上条文并尽我最大能力回答了问题。

会员签名：日期：

教练员：日期：时间：