重症患者营养支持

重症患者营养支持

（一）重症患者的能量需求

1、能量需求：

正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。

2、营养状态评估：

传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）

开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能

（二）重症患者的肠外营养（PN）

1、肠外营养的指征：

（1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN

（2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN

（3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN

（4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN

（5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗

2、肠外营养的给予方法及配方：

“ALL IN ONE”主要组成

⏹50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml

⏹20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml

⏹氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml

⏹5%葡萄糖（氯化钠）500ml

⏹10%氯化钠10~30ml

⏹10%氯化钾10~20ml

⏹微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml

⏹水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、

叶酸和VH）1支

⏹脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml

⏹其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml

临床常用的肠外营养制剂

3、肠外营养的注意事项：

（1）肠外营养治疗最好通过深静脉导管给予，若通过外周静脉给予，需将相等能量的50%葡萄糖改成10%葡

萄糖，以降低PN液的渗透压。

（2）肥胖症患者采取允许性低热卡原则：BMI≥30，应给予≤60%-70%目标喂养量，或11-14kcal/kg（实际体

重）/day；蛋白质补充量为 2.0g/kgIBW/day

（BMI30-40），或2.5g/kgIBW/day（BMI≥40）。（3）血糖控制在110-50mg/dl为宜。

（三）重症患者的场内营养（EN）

1、肠内营养的指征：

（1）对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗

（2）对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择

EN 而非 PN

（3）应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养，应当在48 - 72小时内达到喂养目标

（4）血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大

量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停

EN 直至复苏完全和（或）病情稳定

（5）对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养

（6）ICU中可进行经胃或经小肠喂养；如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的

营养管对危重病患者进行喂养；如果反复因胃残余量

过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残

余量过多的定义各个医院间存在差别）。

2、肠内营养的给予方法及配方：

（1）给予方法：

①在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始 EN

②应当监测患者对 EN 的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定）；应当避免不恰当终止 EN；胃残余量< 500 mL时，若没有不

耐受的其他表现，不应终止 EN；在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻

③有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30° - 45°

④对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）

⑤肠内营养制剂给予时应速度逐渐增加，开始可10-30ml/h，数小时或数天后加至100ml/h。

（2）配方选择：

对于重症患者应以单纯碳水化合物（或米汤）→氨基酸制剂→短肽制剂→整蛋白制剂→匀浆的顺序逐渐过渡，若胃肠功能很好，可直接应用整蛋白制剂或匀浆。

常用的肠内营养制剂

3、肠内营养的注意事项：

（1）如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂

（2）若胃液引流量突然增加应暂停肠内营养，过段时间后再尝试。

（3）开始应用肠内营养时血糖往往不平稳，需要加强监测并适时调整胰岛素用量。