糖尿病肾病病例分享及血糖管理
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美国内科医师学会推荐： 当在50-10时，胰岛素剂量应该减少25% 当小于10时，胰岛素剂量应该减少50%
患者随降低，胰岛素需要量可降低达一半，尤其是对于透 析的患者
代谢，肌肉、脂肪内降 解10-20%，另10-20%在 肾脏代谢
• 外源性胰岛素：
•
无肝脏首过效应，主
要在肾脏代谢
• 肾功能不全的糖尿病患 者......
• 肾脏对胰岛素的清除 降低3040%
K, T, A, . , 2001, 24(5): 886-890.
血糖波动大的原因
• 尿毒症毒素导致胰岛素抵抗加重，肝脏糖异生增加，外周
病例资料
一般情况： 姓名：李 年龄：54岁 性别：女
病例资料
2型糖尿病6年 起病初始口服降糖药物（具体不详），未监测血糖。 4+年前，出现口干、多饮、多尿，于老年病医院住院，发现血糖控制不 佳，换用甘舒霖30R及二甲双胍缓释片控制血糖，偶监测空腹血糖10。 2+年前，因肉眼血尿于我科住院，行肾穿刺检查。住院期间血糖控制不 佳，改为甘舒霖R 22-26-22甘舒霖N20u治疗。 2年前，出现双下肢浮肿，复查肾功： 27.93， 781， 574，予以建立血 管通路行维持性血液透析治疗，降糖方案改为：甘舒霖30R 早28u，晚 24u。 1+年前，自行监测空腹和餐后血糖偏低，逐渐将甘舒霖30R减量为早8u， 晚10u。 2天前，透析时出现心悸、头痛，测血糖5.9，予以下机后收入我科。 自诉病程中偶有低血糖发作，进食后缓解。
R6-8-10u
文献复习
诊断
胰岛素的选 择和血糖控 制目标
• 糖尿病的诊断和筛查
明确糖尿病是否合并
明确是否合并
临床诊断依据
肾功能失代偿病人血糖谱特点
• 低血糖风险大，后果严重 • 血糖波动大
低血糖的原因
内源性及外源性胰岛素生理代谢
• 内源性胰岛素： • 正常人60-80%在肝脏
实验室检查
2015年3月： 血常规： 86； 小便常规3+，3+； 24小时尿蛋白定量：2572.7924h； 肾功：8.0， 157， 558； 1c：5.7%； 眼科检查：双眼白内障； 腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁上胆固醇沉着，双肾实 质回声增强，膀胱残余尿（-）； 双下肢及颈部血管彩超提示动脉粥样斑块形成； 头颅磁共振示：双侧白质半卵圆中心多发缺血变性灶，右侧大 脑后动脉起始段狭窄可能； 肾穿刺活检示：轻度系膜增生性糖尿病肾病伴部分肾小球硬化 及中度慢性肾小管间质损伤。
• 血压126-158/81-94
治疗方案
血液透析
30R20-22u
R22-26-22u，
N20u
30R28-24u
30R14- 30R8-10u 12u
治疗方案
血液透析
30R20-22u
R22-26-22u，Βιβλιοθήκη Baidu
N20u
30R28-24u
30R14- 30R8-10u 12u
• 透析前停用当次餐前胰岛素
组织对糖的利用减少
高血糖
• 葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、
不规律进食。
低血糖
血糖波动大的原因
• 外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且胰岛素为大分子 物质，不可被血液透析清除。
• 肾衰病人胰岛素清除减少，同时肾脏糖异生减少
• 无糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透过透析器 膜，一次治疗（4h）损失葡萄糖25-30g。
病例特点
• 中年女性，病程长 • 血糖升高，合并高血压 • 目前使用预混胰岛素治疗，血糖控制不佳 • 合并多种糖尿病并发症，终末期肾病行维持性
血液透析治疗 • 偶有低血糖发作
病例特点
诊断
• 1.慢性肾脏病5期
• 2. 2型糖尿病
•
糖尿病肾病
•
糖尿病周围神经病变
•
糖尿病周围血管病变
• 3.肾性贫血
• 透析前后基础胰岛素需要量会有25%的下降 • 餐前胰岛素需要量并未有明显变化 • 胰岛素总需要量在透析后有15%的减少 • 透析当天及透析后基础胰岛素注意减量
, 9, 2010
肾功能衰竭时胰岛素清除减少
当<=20时胰岛素清除明显减少 其中肝脏和肌肉的分解也会减少
胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加
实验室检查
2015年9月： 血常规： 76； 肾功： 27.93， 781， 574； 1c：5.7%。 2016年7月： 肌电图：1.双侧腓神经运动及感觉传导损伤；2.双侧 胫神经F波损伤。 心脏彩超：左心增大，左室壁增厚，升主动脉增宽， 主动脉钙化，主动脉轻微返流，右室侧壁心包腔微 量积液。 血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑块形成
• 血液透析前后患者的糖代谢、胰岛素代谢与敏感性等方面 存在明显的差异
单纯与合并糖尿病无心血管疾病的存活率比较
血糖与终末期肾病
• 良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病
人的死亡率
• 如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？ • •
, : , 2005
透析对胰岛素需要量的影响
• 10名2型糖尿病肾病患者，平均透析时间2.3年，给予每 日2200标准饮食，行24小时正葡萄糖钳夹,以使在透析前 24h、透析中及透析后24h的血糖维持于5.5±1.1，记录 上述三个阶段胰岛素需要量
• 4.高血压病
• 5.高血压性心脏病
• 左心增大
• 心功能级
鉴别诊断
• 1.原发性肾小球疾病 • 2.高血压肾损害 • 3.尿路感染 • 4.肥胖相关性肾病
治疗方案
• 慢性肾衰一体化治疗（维持性血液透析、控制 血压、纠正贫血等）
• 抗血小板、稳定斑块 • 控制血糖
治疗方案
• 降压方案：拜新同30 安博维150 琥珀酸美托洛 尔缓释片47.5
病历资料
高血压病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降压，偶测血压150170，2年前改为拜新同301/日+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 1/日 治疗，监测血压120-170/80-98。
痛风病史5年，每于疼痛时自购止痛药口服治疗后好转。
否认糖尿病家族史
查体
168/98， 158， 59， 23.62 右侧颈部见中心静脉导管留置。双肺呼吸音清，未闻及干湿 罗音。心界稍扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病 理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪 及，肝脾区及双肾区无叩痛，移浊阴性。双下肢无浮肿，双 侧足背动脉搏动尚可。
患者随降低，胰岛素需要量可降低达一半，尤其是对于透 析的患者
代谢，肌肉、脂肪内降 解10-20%，另10-20%在 肾脏代谢
• 外源性胰岛素：
•
无肝脏首过效应，主
要在肾脏代谢
• 肾功能不全的糖尿病患 者......
• 肾脏对胰岛素的清除 降低3040%
K, T, A, . , 2001, 24(5): 886-890.
血糖波动大的原因
• 尿毒症毒素导致胰岛素抵抗加重，肝脏糖异生增加，外周
病例资料
一般情况： 姓名：李 年龄：54岁 性别：女
病例资料
2型糖尿病6年 起病初始口服降糖药物（具体不详），未监测血糖。 4+年前，出现口干、多饮、多尿，于老年病医院住院，发现血糖控制不 佳，换用甘舒霖30R及二甲双胍缓释片控制血糖，偶监测空腹血糖10。 2+年前，因肉眼血尿于我科住院，行肾穿刺检查。住院期间血糖控制不 佳，改为甘舒霖R 22-26-22甘舒霖N20u治疗。 2年前，出现双下肢浮肿，复查肾功： 27.93， 781， 574，予以建立血 管通路行维持性血液透析治疗，降糖方案改为：甘舒霖30R 早28u，晚 24u。 1+年前，自行监测空腹和餐后血糖偏低，逐渐将甘舒霖30R减量为早8u， 晚10u。 2天前，透析时出现心悸、头痛，测血糖5.9，予以下机后收入我科。 自诉病程中偶有低血糖发作，进食后缓解。
R6-8-10u
文献复习
诊断
胰岛素的选 择和血糖控 制目标
• 糖尿病的诊断和筛查
明确糖尿病是否合并
明确是否合并
临床诊断依据
肾功能失代偿病人血糖谱特点
• 低血糖风险大，后果严重 • 血糖波动大
低血糖的原因
内源性及外源性胰岛素生理代谢
• 内源性胰岛素： • 正常人60-80%在肝脏
实验室检查
2015年3月： 血常规： 86； 小便常规3+，3+； 24小时尿蛋白定量：2572.7924h； 肾功：8.0， 157， 558； 1c：5.7%； 眼科检查：双眼白内障； 腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁上胆固醇沉着，双肾实 质回声增强，膀胱残余尿（-）； 双下肢及颈部血管彩超提示动脉粥样斑块形成； 头颅磁共振示：双侧白质半卵圆中心多发缺血变性灶，右侧大 脑后动脉起始段狭窄可能； 肾穿刺活检示：轻度系膜增生性糖尿病肾病伴部分肾小球硬化 及中度慢性肾小管间质损伤。
• 血压126-158/81-94
治疗方案
血液透析
30R20-22u
R22-26-22u，
N20u
30R28-24u
30R14- 30R8-10u 12u
治疗方案
血液透析
30R20-22u
R22-26-22u，Βιβλιοθήκη Baidu
N20u
30R28-24u
30R14- 30R8-10u 12u
• 透析前停用当次餐前胰岛素
组织对糖的利用减少
高血糖
• 葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、
不规律进食。
低血糖
血糖波动大的原因
• 外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且胰岛素为大分子 物质，不可被血液透析清除。
• 肾衰病人胰岛素清除减少，同时肾脏糖异生减少
• 无糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透过透析器 膜，一次治疗（4h）损失葡萄糖25-30g。
病例特点
• 中年女性，病程长 • 血糖升高，合并高血压 • 目前使用预混胰岛素治疗，血糖控制不佳 • 合并多种糖尿病并发症，终末期肾病行维持性
血液透析治疗 • 偶有低血糖发作
病例特点
诊断
• 1.慢性肾脏病5期
• 2. 2型糖尿病
•
糖尿病肾病
•
糖尿病周围神经病变
•
糖尿病周围血管病变
• 3.肾性贫血
• 透析前后基础胰岛素需要量会有25%的下降 • 餐前胰岛素需要量并未有明显变化 • 胰岛素总需要量在透析后有15%的减少 • 透析当天及透析后基础胰岛素注意减量
, 9, 2010
肾功能衰竭时胰岛素清除减少
当<=20时胰岛素清除明显减少 其中肝脏和肌肉的分解也会减少
胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加
实验室检查
2015年9月： 血常规： 76； 肾功： 27.93， 781， 574； 1c：5.7%。 2016年7月： 肌电图：1.双侧腓神经运动及感觉传导损伤；2.双侧 胫神经F波损伤。 心脏彩超：左心增大，左室壁增厚，升主动脉增宽， 主动脉钙化，主动脉轻微返流，右室侧壁心包腔微 量积液。 血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑块形成
• 血液透析前后患者的糖代谢、胰岛素代谢与敏感性等方面 存在明显的差异
单纯与合并糖尿病无心血管疾病的存活率比较
血糖与终末期肾病
• 良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病
人的死亡率
• 如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？ • •
, : , 2005
透析对胰岛素需要量的影响
• 10名2型糖尿病肾病患者，平均透析时间2.3年，给予每 日2200标准饮食，行24小时正葡萄糖钳夹,以使在透析前 24h、透析中及透析后24h的血糖维持于5.5±1.1，记录 上述三个阶段胰岛素需要量
• 4.高血压病
• 5.高血压性心脏病
• 左心增大
• 心功能级
鉴别诊断
• 1.原发性肾小球疾病 • 2.高血压肾损害 • 3.尿路感染 • 4.肥胖相关性肾病
治疗方案
• 慢性肾衰一体化治疗（维持性血液透析、控制 血压、纠正贫血等）
• 抗血小板、稳定斑块 • 控制血糖
治疗方案
• 降压方案：拜新同30 安博维150 琥珀酸美托洛 尔缓释片47.5
病历资料
高血压病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降压，偶测血压150170，2年前改为拜新同301/日+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 1/日 治疗，监测血压120-170/80-98。
痛风病史5年，每于疼痛时自购止痛药口服治疗后好转。
否认糖尿病家族史
查体
168/98， 158， 59， 23.62 右侧颈部见中心静脉导管留置。双肺呼吸音清，未闻及干湿 罗音。心界稍扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病 理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪 及，肝脾区及双肾区无叩痛，移浊阴性。双下肢无浮肿，双 侧足背动脉搏动尚可。