主动脉夹层动脉瘤(李小贤)
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二、病理生理改变
• 主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓
可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发 病在2周内称为急性夹层动脉瘤； 无急性病史或发病超过2周以上者 属于慢性夹层动脉瘤。
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二、病理生理改变（续）
• （一）急性病变的特征：主动脉中膜因血流冲 击引起进行性分离。 真腔（主动脉真正的内腔）→瓣片（内 膜撕裂口）→假腔(中膜内形成的壁间腔隙)。
（五）血管造影： 通过动脉造影可以发现增大的动
脉瘤。如果是夹层动脉瘤，真假腔内 血流存在差别，因而可以通过显影剂 浓度的差别进行区别。如果心电图提 示病变可能累及冠脉造成心肌供血不 足，可以考虑同时实施冠脉造影。
.பைடு நூலகம்
七、治 疗
• （一）非手术治疗：
1．镇痛：哌替啶或吗啡
2．控制血压：应用硝酸甘油或硝 普钠等药物是收缩压将至100-130mmHg, 平均动脉压为(60-70mmHg，维持心、 脑、肾正常器官所允许的最低水平。
3.降低左心室收缩力与收缩率： 应用ß-受体阻滞剂：普萘洛尔（心得 安），美托洛尔等。
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七、治 疗 • （二）手术治疗 • （三）介入治疗包括：
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四、临床表现（续）
（二）心脏表现：当DeBekay I、II型夹 层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区 的舒张期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易 发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困 难等。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急 性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心 包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。
（三）高血压：
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四、临床表现（续）
• （四）脏器和肢体缺血的表现： • 1.当发病数小时后可出现周围动脉
阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉 搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺 血坏死。
• 2.夹层累及主动脉弓部头臂动脉，
可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏 瘫等。
•
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四、临床表现（续）
• 3.降主动脉的夹层累及肋间动脉
可影响脊髓供血引起截瘫。
• 4.累及腹腔脏器分支则可引起肝
供血不足，肝功受损，类急腹症表 现或消化道出血、肾功损害和肾性 高血压等。
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四、临床表现（续）
• （五）破裂症状： • 瘤体破裂→心包→心包填塞：
（心音遥远、双侧颈静脉怒张、 CVP升高、奇脉、脉压差缩小等）。
• 瘤体破裂→胸膜腔→胸腔积液：
（患者肋间隙饱满，叩诊呈实音， 听诊呼吸音减弱，胸腔穿刺抽出血液 等）。
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五、实验室检查
• 大多数患者血、尿常规正常。
部分患者发病急性期可出现白 细胞升高，中性粒细胞增加， 尿常规检查尿蛋白阳性，出现 管型及大量红细胞。
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六、辅助检查
• （一）超声心动图： 该检查是目前临床上
开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体 的部位、大小、范围、搏动以及并发症。
而向胸主动脉以下蔓延者。
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四、临床表现
（一）疼痛： 突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症
状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或 刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安， 焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇 痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人 出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷， 脉搏快弱和呼吸急促等休克样的表现。
经食道超声心动图（TEE）诊断主动脉夹 层动脉瘤。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊 断，TEE的敏感性可以高达78.3%～98%， 特异性为63% ~ 96%.但对远端降主动脉瘤 的敏感性则大为降低，仅为40%左右。TEE 可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内血 栓及血流、心包内是否存在积液等，并可 见真假腔间波动的内膜片。
III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远 侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III 型分为IIIa和IIIb.
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三、分 型（续）
（二）Miller等根据手术需要将夹层动 脉瘤分为Stanford A、B两型
• A型包括DeBekay I、II型及破口
位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；
• B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部
• （二）慢性期特征：主动脉壁的扩张、动脉瘤
的形成，组织学可见主动脉中膜呈退行性改变， 弹力纤维减少、撕裂和平滑肌细胞减少等保护。 可见纤维性改变。
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二、病理生理改变（续）
• 主动脉夹层动脉瘤时，血液（高压）
→撕裂口→中层（中层滋养动脉破裂 →血肿→压力增大）→内膜撕裂→撕 裂口增大。
• 撕裂口多发生于主动脉压力最强的
主动脉夹层动脉瘤
心外科 2011.6.9.
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主动脉夹层的概念
• 主动脉夹层是指主动脉腔内的血液，
从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中 膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴 方向扩展，从而造成主动脉真、假 两腔分离的一种病理改变。
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一、病 因
高血压和主动脉中层疾病是 发生主动脉夹层瘤的最主要因素。
（一）高血压和动脉粥样硬化：高血压→动脉壁长 期处于应急状态，→弹力纤维发生囊性变性或 坏死→夹层形成。
部位，即升主动脉近心端和降主动脉 起始端，在左锁骨下动脉开口下方25cm处。
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三、分 型
（一）De Bakey分型： 1955年DeBakey将其分为3型。 I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥
离范围延伸至弓部和降主动脉可达髂动脉，其 中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动 脉者。
II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于 升主动脉和弓部。
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六、辅助检查（续）
（二）X线: 胸部X线平片后前位和侧 位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在 胸主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或 片状钙化阴影，并在透视下显示扩张 性搏动。 （三）CT: CT检查能显示瘤体的部位、 大小及范围。 （四）核磁共振：该检查是目前快速 诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。
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六、辅助检查（续）
（二）结缔组织病：马凡综合征患者，因结缔组织 病变，主动脉壁变薄易于受损，可较早促使升 主动脉夹层发生。
（三）妊娠：常在妊娠7—9个月发病，可能与妊娠 高血压综合征主动脉中层坏死有关。
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一、病 因（续）
（四）先天性心脏病： （五）损伤：严重外伤可引起主动脉峡部撕
裂，14%的患者发病与重体力运动有关。 左心导管检查或体外循环插管技术，及 主动脉阻断等医源性损伤，也可引起改 病。 （六）罕见原因：梅毒、心内膜炎、系统性 红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。另 有些药物和食物对结缔组织具有毒性作 用，如甜豆中含有氨基乙基氰化物等， 可使主动脉中层囊性变性。
二、病理生理改变
• 主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓
可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发 病在2周内称为急性夹层动脉瘤； 无急性病史或发病超过2周以上者 属于慢性夹层动脉瘤。
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二、病理生理改变（续）
• （一）急性病变的特征：主动脉中膜因血流冲 击引起进行性分离。 真腔（主动脉真正的内腔）→瓣片（内 膜撕裂口）→假腔(中膜内形成的壁间腔隙)。
（五）血管造影： 通过动脉造影可以发现增大的动
脉瘤。如果是夹层动脉瘤，真假腔内 血流存在差别，因而可以通过显影剂 浓度的差别进行区别。如果心电图提 示病变可能累及冠脉造成心肌供血不 足，可以考虑同时实施冠脉造影。
.பைடு நூலகம்
七、治 疗
• （一）非手术治疗：
1．镇痛：哌替啶或吗啡
2．控制血压：应用硝酸甘油或硝 普钠等药物是收缩压将至100-130mmHg, 平均动脉压为(60-70mmHg，维持心、 脑、肾正常器官所允许的最低水平。
3.降低左心室收缩力与收缩率： 应用ß-受体阻滞剂：普萘洛尔（心得 安），美托洛尔等。
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七、治 疗 • （二）手术治疗 • （三）介入治疗包括：
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四、临床表现（续）
（二）心脏表现：当DeBekay I、II型夹 层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区 的舒张期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易 发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困 难等。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急 性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心 包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。
（三）高血压：
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四、临床表现（续）
• （四）脏器和肢体缺血的表现： • 1.当发病数小时后可出现周围动脉
阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉 搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺 血坏死。
• 2.夹层累及主动脉弓部头臂动脉，
可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏 瘫等。
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四、临床表现（续）
• 3.降主动脉的夹层累及肋间动脉
可影响脊髓供血引起截瘫。
• 4.累及腹腔脏器分支则可引起肝
供血不足，肝功受损，类急腹症表 现或消化道出血、肾功损害和肾性 高血压等。
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四、临床表现（续）
• （五）破裂症状： • 瘤体破裂→心包→心包填塞：
（心音遥远、双侧颈静脉怒张、 CVP升高、奇脉、脉压差缩小等）。
• 瘤体破裂→胸膜腔→胸腔积液：
（患者肋间隙饱满，叩诊呈实音， 听诊呼吸音减弱，胸腔穿刺抽出血液 等）。
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五、实验室检查
• 大多数患者血、尿常规正常。
部分患者发病急性期可出现白 细胞升高，中性粒细胞增加， 尿常规检查尿蛋白阳性，出现 管型及大量红细胞。
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六、辅助检查
• （一）超声心动图： 该检查是目前临床上
开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体 的部位、大小、范围、搏动以及并发症。
而向胸主动脉以下蔓延者。
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四、临床表现
（一）疼痛： 突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症
状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或 刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安， 焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇 痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人 出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷， 脉搏快弱和呼吸急促等休克样的表现。
经食道超声心动图（TEE）诊断主动脉夹 层动脉瘤。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊 断，TEE的敏感性可以高达78.3%～98%， 特异性为63% ~ 96%.但对远端降主动脉瘤 的敏感性则大为降低，仅为40%左右。TEE 可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内血 栓及血流、心包内是否存在积液等，并可 见真假腔间波动的内膜片。
III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远 侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III 型分为IIIa和IIIb.
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三、分 型（续）
（二）Miller等根据手术需要将夹层动 脉瘤分为Stanford A、B两型
• A型包括DeBekay I、II型及破口
位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；
• B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部
• （二）慢性期特征：主动脉壁的扩张、动脉瘤
的形成，组织学可见主动脉中膜呈退行性改变， 弹力纤维减少、撕裂和平滑肌细胞减少等保护。 可见纤维性改变。
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二、病理生理改变（续）
• 主动脉夹层动脉瘤时，血液（高压）
→撕裂口→中层（中层滋养动脉破裂 →血肿→压力增大）→内膜撕裂→撕 裂口增大。
• 撕裂口多发生于主动脉压力最强的
主动脉夹层动脉瘤
心外科 2011.6.9.
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主动脉夹层的概念
• 主动脉夹层是指主动脉腔内的血液，
从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中 膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴 方向扩展，从而造成主动脉真、假 两腔分离的一种病理改变。
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一、病 因
高血压和主动脉中层疾病是 发生主动脉夹层瘤的最主要因素。
（一）高血压和动脉粥样硬化：高血压→动脉壁长 期处于应急状态，→弹力纤维发生囊性变性或 坏死→夹层形成。
部位，即升主动脉近心端和降主动脉 起始端，在左锁骨下动脉开口下方25cm处。
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三、分 型
（一）De Bakey分型： 1955年DeBakey将其分为3型。 I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥
离范围延伸至弓部和降主动脉可达髂动脉，其 中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动 脉者。
II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于 升主动脉和弓部。
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六、辅助检查（续）
（二）X线: 胸部X线平片后前位和侧 位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在 胸主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或 片状钙化阴影，并在透视下显示扩张 性搏动。 （三）CT: CT检查能显示瘤体的部位、 大小及范围。 （四）核磁共振：该检查是目前快速 诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。
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六、辅助检查（续）
（二）结缔组织病：马凡综合征患者，因结缔组织 病变，主动脉壁变薄易于受损，可较早促使升 主动脉夹层发生。
（三）妊娠：常在妊娠7—9个月发病，可能与妊娠 高血压综合征主动脉中层坏死有关。
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一、病 因（续）
（四）先天性心脏病： （五）损伤：严重外伤可引起主动脉峡部撕
裂，14%的患者发病与重体力运动有关。 左心导管检查或体外循环插管技术，及 主动脉阻断等医源性损伤，也可引起改 病。 （六）罕见原因：梅毒、心内膜炎、系统性 红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。另 有些药物和食物对结缔组织具有毒性作 用，如甜豆中含有氨基乙基氰化物等， 可使主动脉中层囊性变性。