踝关节韧带损伤

二十四、踝关节韧带损伤
踝关节韧带损伤（ligamentous injuries of ankle joint）在日常生活和体育运动中 非常多见，发病率在各关节韧带损伤中占首 位。
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距小腿关节
距小腿关节俗称踝关节，为屈戌关节，由胫 腓骨远端及距骨组成。
内外踝及胫骨关节面后下缘共同组成踝穴， 距骨上面的鞍形关节面位于踝穴中。
外踝较内踝长0.5厘米，且位置较内踝偏后1 厘米左右。
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距小腿关节的功能主要是背伸（26-27度）、 跖屈（41-43度），约有70度的活动范围。
背伸时，较宽的距骨滑车进入踝穴，胫腓两 骨稍分开1.5毫米；
跖屈时，又互相接近。
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跟距关节
跟距关节又可称距下关节。 由距骨下面的前、中、后3个关节面与跟骨
上面的前、中、后3个关节面组成， 司足的内翻和外翻。
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当踝关节伸屈时看来似乎有15-20度的沿长 足的旋转活动（即当踝背伸时旋前，跖屈时 旋后），
但这不是距上关节的作用，而是跟距关节的 功能。
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距舟关节
由距骨的舟关节面与舟骨的后关节面构成， 也有内、外翻功能。
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踝内侧副韧带
又称三角韧带，强韧，呈三角形。 起自内踝尖，从后向前分别分为 ①距胫后韧带，止于距骨后突内侧； ②跟胫韧带，止于跟骨载距突； ③胫舟韧带，止于跟骨载距突； ④距胫前韧带，止于内踝关节面前缘。
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三角韧带的功能是防止足跟外翻、距骨异常 外翻及前后错动。
除前部纤维外，还可限制足的背伸。 而前部纤维则有限制足的过度跖屈功能。
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踝的外侧韧带
有3条：由后向前 ①距腓后韧带，由外踝后缘到距骨后突，有
防止距骨向后脱位的作用； ②跟腓韧带，由外踝尖前方到跟骨外侧面中
部，有限制足内翻的功能； ③距腓前韧带，从外踝前缘到距骨外踝关节
面的前方及距骨颈的外侧面，有限制足的过 度跖屈及内翻的功能。
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下胫腓连结的韧带
主要有两条： ①胫腓前韧带，位于胫腓二骨前面，起自胫
骨下端，踝关节面的边缘斜向外下方，止于 腓骨下端的前缘及附近的骨面上 ； ②胫腓后韧带连结胫腓二骨的后面。
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踝部重要支持带
踝部的支持带即是踝部肌腱的支持带，是由 深筋膜在踝部增厚而成。
其临床意度较大的有屈肌支持带和腓骨肌上、 下支持带。
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①屈肌支持带
呈带状，斜行于内踝与跟骨内侧面之间，并 与跟骨共同构成“踝管”，
韧带向深面发出间隔，形成4个骨纤维性管 道，分别通行胫后肌腱、趾长屈肌腱、血管 神经及足母长屈肌腱。
三角韧带则是这4个管的底，当三角韧带断 裂时，关节腔与腱鞘相连；
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②腓骨肌支持带张于外踝至跟骨，分为上、 下两带。腓骨肌上支持带，约束腓骨长、短 肌于外踝；
腓骨肌下支持带，约束腓骨长、短肌于跟骨 外侧面。
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腓骨肌在此自后转向前下方，是成角的最大 处。
并向跟外侧的滑车突发出一隔，分隔腓骨长、 短肌腱。
当腓骨肌上支持带松弛、破裂、踝沟过浅或 腓骨长肌腱过于松弛时，
腓骨长、短肌腱均可向前滑脱至外踝的前部。
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踝部的肌肉及运动
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踝的运动
主要肌肉
辅助肌肉
跖屈
腓肠肌、比目鱼肌 胫后肌、趾长屈肌、拇
长屈肌、腓骨长肌、腓
骨短肌
背伸
胫前肌
拇长伸肌、趾长伸肌、 第三腓骨肌
旋前（距小腿关节背伸、 腓骨长肌、腓骨短肌
距下关节、外翻、前足的 外展）
第三腓骨肌、趾长伸肌
旋后（距小腿关节跖屈、 胫后肌、腓肠肌、比目 趾长屈肌、拇长屈肌
距下关节内翻、前足内 鱼肌
收）
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（一）病因病理
发生此伤的原因常常是由于道路或场地不平， 碰撞或因跳起落地时失去平衡，
使踝关节过度旋前或旋后造成踝关节韧带损 伤。
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踝的旋后损伤 （踝外侧韧带损伤）
踝的旋后动作是踝足关节的联合动作，包括距小 腿关节跖屈、跟距和距舟关节的内翻以及前足的 内收。
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在临床上踝的旋后损伤较之旋前损伤更为常 见，其原因主要有
①外踝较内踝长0.5厘米； ②内侧三角韧带较外侧3条韧带坚强； ③距骨体前宽后窄，当跖屈时，关节不稳，
允许较大的侧向和内旋； ④旋后的肌群，远比旋前的肌肉群有力。
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在踝旋后位受伤时，距腓前韧带首当其冲。 布罗斯特伦（Brostrom,1964）在105例
新鲜踝关节扭伤的手术中发现距腓前韧带断 裂约占2/3。 力量再大则跟腓韧带甚至距腓后韧带亦相继 受伤，有时还可同时损伤内侧的距胫前韧带。
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踝的旋前损伤（三角韧带损伤）
踝的旋前动作包括距小腿关节背伸，足外展、 跟距关节和距舟关节外翻的联合动作。
主要损伤内侧三角韧带。 踝的旋前损伤较旋后损伤少见， 但一旦损伤造成三角韧带断裂，一般都有一
定程度的踝关节不稳，且常合并下胫腓连结 分离和腓骨下端骨折。
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踝关节韧带损伤，轻者韧带部分撕裂或韧带 附着处骨膜撕裂，骨膜下出血。
重者，韧带完全断裂，常伴有撕脱骨折或距 骨半脱位。
距腓前韧带断裂时，常有关节囊和关节滑膜 的撕裂，关节积血。
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内侧韧带深层断裂，断裂的韧带和关节附近 的脂肪组织可嵌入关节间隙内。
此外，血肿刺激跗骨窦内脂肪产生炎症，导 致长时间的疼痛。
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（二）症状与诊断
有明显踝足突然旋后或旋前扭伤史。 损伤后踝关节外侧或内侧疼痛，走路和活动
关节时最明显。 踝关节外侧或内侧出现迅速的局部肿胀，并
逐渐波及踝关节前部。 可出现皮下瘀斑，以伤后2-3天最明显。
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检查
局部有明显压痛。 距腓前韧带伤，压痛点在外踝前下方； 跟腓韧带伤，压痛点在外踝尖偏后下约1厘
米处； 三角韧带损伤，压痛点在内踝前下方或内踝
尖下方。
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踝旋后试验和旋前试验
这一检查是重复受伤动作，即被动将踝足旋 后或旋前时，踝的外侧或内侧相应损伤部位 出现疼痛。
如果在旋后动作时，内侧出现疼痛，应注意 寻找是否有副舟骨损伤或内侧距胫前韧带损 伤。
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距小腿关节前抽屉试验
检查者一手握小腿，另一手握足跟在踝稍跖 屈位，使距骨向前错动，
如果有距骨前移位为阳性，说明有距腓前韧 带和跟腓韧带断裂。
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Ｘ线摄片检查
①平片：踝部正侧位片，可区别骨折、脱位 或韧带损伤。
麻醉后在内翻应力下拍前后位Ｘ线片，测量 距骨倾斜角（胫骨下关节面和距骨顶平行线 之间的交角）