宠物病危通知书
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XXX宠物医院宠物病危通知书
宠物信息
名称品种____________性别_____________
颜色___________ 年龄___________病历号____________
主人姓名电话号码
疾病信息（本栏由宠物医生填写）：
我院于年月日接诊上述宠物，接诊时或到我院后，随着时间的发展该宠物的病情难以控制，已发展到极其危重，在今后的继续治疗的过程中，随时都有可能出现危险，留下残疾甚至死亡。
宠物医生签名：
年月日
宠物主人声明：
我已经得到医生对病情的全面解释，并且理解宠物在继续治疗的过程中可能会出现各种意外，甚至死亡，但我仍然坚持授权医生根据病情采取一切措施进行救治，对可能出现的任何意外，均不对医生或任何与XXX宠物医院有关的人士追究责任，并且不论结果如何都照常支付治疗费用。
宠物主人（或委托负责人）签字：
年月日