1发热

第十章常见症状诊疗学

症状（syrnptorn）是指在患病状态下，机体生理功能发生异常时患者的主观不舒适感、异常感觉或病态改变，如发热、头痛、咳嗽、乏力等。医生或其他人检查到的客观改变称体征（sign），广义的症状包括体征。症状是诊断疾病的重要线索和依据。疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状，同一症状亦可在不同疾病中出现。

第一节发热

发热（fever）是指机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围。

发热时体温升高，有些病源微生物活性和繁殖就会变得不那么活跃。而人体的免疫系统反应性则显著增强，包括白细胞计数增加，吞噬细胞和嗜中性粒细胞的杀菌活性增强等。所以发热是人体进化获得的一种对抗病原微生物感染入侵的有益的保护性机制。体温过高导致病理性损害的不是发烧而是超高温，这种状态下人体体温调节机制遭到破坏，致使体温失控而异常升高。

一、体温影响因素

正常情况下，不同的个体或同一个体在不同时间或不同状态时，体温可以有一定的生理差异。

（一）性别因素

一般女性较男性稍高，妇女随月经周期体温有所变化，女性在月经前期和妊娠早期轻度升高，排卵期较低，这种波动主要与孕激素分泌周期有关，女性的体内脂肪较男性为高这也应该是一个原因。

（二）年龄因素

新生儿体温易受外界温度的影响而发生变化。因为新生儿中枢神经系统发育尚未完善，皮肤汗腺发育又不完全，从而体温调节功能较差，容易波动，随着年龄的增长，体温有逐渐降低的倾向，老年人体温略低于青壮年。

（三）昼夜因素

在24小时内下午比清晨稍高，但一般波动范围不超过1℃，一般清晨2-6

时体温最低，下4-8时体温最高，其变动范围约在0.5-1℃之间。

（四）情绪与运动

情绪激动时交感神经兴奋，运动时骨骼肌收缩，均可使体温略有升高。此外，外界气温的变化，进食等均可使体温产生波动。

二、病因

引起发热的病因很多，临床上按病因不同分为感染性和非感染性发热两大类，以前者多见。

（一）感染性发热（infective fever）

各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性或慢性感染，局部或全身感染，均可导致发热。

（二）非感染性发热（noninfective fever）

非感染性发热常见原因有以下几类：

1.无菌性坏死物质的吸收

（1）机械性、物理性或化学性损害：如大面积烧伤、大手术后组织损伤、大血肿、内出血等。

（2）血管栓塞或血栓形成所致组织坏死：如心肌、肺、脾梗死或肢体坏死等。

（3）组织坏死及细胞破坏：如癌肿、白血病、急性溶血等，均可导致发热。

2.变态反应与过敏性疾病（抗原-抗体反应）：如风湿热、药物热、血清病、结缔组织病（如系统性红斑狼疮）等。

3.内分泌及代谢性疾病：如甲状腺功能亢进、重症脱水等。

4.皮肤散热减少：如鱼鳞病、广泛性皮炎、大面积疱疹性皮炎，大面积重症烧伤愈合后，慢性心功能不全也可导致散热减少。

5.体温调节中枢功能失常：此即中枢性发热（eccentric fever），某些因素直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，造成产热大于散热。常见的病因有：理化因素，如中暑、重度安眠药中毒等；机械性因素，如脑震荡、脑出血、硬膜下血肿、颅骨骨折、颅内压增高等。后者发热的特点是高热而无汗。

6.自主神经功能紊乱因自主神经功能紊乱而影响正常的体温调节过程，使得

产热大于散热而发热。此种发热称为功能性发热，多为低热。常见的功能性发热有原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热（如精神紧张、剧烈运动）等。

三、发生机制

正常人的体温由大脑皮质和下丘脑的体温调节中枢控制，通过神经、体液因素调节产热和散热过程，保持体温的动态平衡，所以正常人的体温是恒定的。任何原因导致产热增加或/和散热减少，均可引起发热。

（一）致热原性发热

多数患者发热是由致热原引起的。致热原分为外源性和内源性两种，外源性致热原包括病原体及其产物、炎性渗出物、无菌性坏死组织和抗原抗体复合物等。它们均不能直接通过血脑屏障进入脑内，影响体温调节中枢，引起发热。但外源性致热原可以激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞，使其释放内源性致热原，如白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素（IFN）等。内源性致热原也称白细胞致热原，可以通过血脑屏障作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，导致产热增加和散热减少，表现为体温升高而发热。

（二）非致热原性发热

此种发热常见于以下原因：1.产热过多，如癫痫持续状态的骨骼肌强烈收缩，甲状腺功能亢进的高代谢状态等；2.散热减少，如广泛性皮肤病的出汗障碍，心功能不全的循环不良等；3.中枢神经病变或自主神经功能紊乱，直接或间接影响体温调节中枢。

四、分级

以口腔温度为标准，根据体温的升高程度，发热可以分为以下几种：

（一）低热

体温37.3-38.0℃。

（二）中等度热

提问38.1-39.0℃。

（三）高热

体温39.1-41.0℃。

（四）超高热

体温≥41.1℃。

五、分期

发热过程一般分为以下三个阶段。

（一）体温上升期

1.骤升型

体温数小时内达到高峰（39-40℃以上），常伴寒战。可见于急性感染性疾病，如肺炎球菌性肺炎、疟疾、流行性感冒、急性肾盂肾炎等。

2.缓升型

体温逐渐上升，数日内达到高峰，一般不伴有明显寒战。可见于伤寒、结核病等。

（二）发热持续期

体温上升达到高峰后可持续一段时间，但是时间长短可依病因、病情等不同而存在差异。如疟疾可持续数小时，肺炎球菌性肺炎、流行性感冒等可持续数天，伤寒、结核病等可持续数周。此期临床表现明显，患者常有皮肤潮红、灼热、呼吸增快增强，或有出汗，严重者可出现谵妄、惊厥等神经系统功能紊乱表现。

（三）体温下降期

1.骤降型

数小时内体温迅速降至正常水平，常伴有大汗淋漓。见于疟疾、肺炎球菌性肺炎、输液反应等。

2.渐降型

体温数日内逐渐降至正常，不伴有明显出汗，常见于伤寒、风湿热等。

六、热型（fever type）与临床意义

热型是指把不同时间测得的患者体温数值，记录在体温单上，连接各数值所形成的不同形状的体温曲线。临床上常见的热型如下。

（一）稽留热（continued fever）

持续高热，体温持续在39-40℃或以上，一日内温差在1℃以内，可持续数日或数周。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等疾病的发热持续期。

（二）弛张热（remittent fever）