3.凝血功能障碍 PPT课件

试管法测定凝血时间方法（1）
• • • • • • • • • • 准备3支洁净且内径一致的玻璃试管（0.6x8cm） 1. 顺利穿刺静脉，并开始计时，取静脉血3-4 ml； 2. 取下针头，将血液沿管壁缓慢注入试管内，每管1 ml； 3. 将3个试管垂直静置于370C恒温水箱或握于手心中。 4.血液离体5min后， 每隔30秒倾斜一次第1管，倾斜角度为30度 （角度不宜过大，尽量减少血液与试管壁的接触面积）， 直到试管倒置血液不流为止， 以此法顺序观察第二、三管； 5.第三管凝固时停止秒表，所记录的时间为凝血时间
晚期休克
• 以心源性休克和低血容量性休克为主， 病情复杂！ 增加抢救的难度和死亡率。 • 中心静脉压监测指导补液： 利尿剂、血管扩张药物、容量补充。 辅以正性肌力药 【多巴胺5-15μg/(kg· min),洋地黄慎用】 纠酸药（碳酸氢钠1mmol/kg，首量）。
子宫切除的适宜时机
• 休克早期： 缺血缺氧尚未纠正，病情危急， 无法耐受手术的打击。 • 过晚陷入重度休克： 主要脏器已受损，术中可发生猝死
凝血酶原时间（PT）
凝血酶时间（TT）
↓
↓
↑
↑ ↑ ↑ ↓ <1.5g/L
↑
↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑
活化部分凝血酶原时间 ↓ （APTT） 国际标准化比值（INR） ↓ 纤维蛋白原 D-二聚体 纤维蛋白原 降解产物（FDP） ↑ ↑
注意：
大量输液导致的稀释性凝血障碍。 在大量输入晶体和红细胞时，适当补充血浆， 否 则会导致稀释性凝血障碍，加重出血。 • 至少红细胞：血浆 3：1 • 新鲜血：陈旧血 1：3 • 浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆 5u ：1u • 或输成分血比例： 红细胞 血浆 血小板 比例 10 10 1（单采） 6 4 1（单采）
妊娠期可能引起的DIC ： 子痫前期伴血小板减少 （HELLP） 胎死宫内 产前出血（胎盘早剥）
产前评估 羊水栓塞
高危因素
预防措施
高龄初产或经产； 减少不必要的产程干预； 避免在宫缩时人工破膜； 有引产史（缩宫 素或前列腺素）； 严格掌握缩宫素应用指征； 破水后； 防止宫缩过强； 产程快； 防止产程过快。 前置胎盘等
6尿：速尿20~40mg，iv在容量补足的前提下 （中心静脉压指导下）。
尿量
<17~25ml/ h
心率
>120次/分
7心：西地兰0.2~0.4mg+50%葡萄糖20ml iv（ 排除容量问题）。
以上均可在转诊前处理！
产时评估 临床表现
处理措施
阴道出血 血液不凝固 8 补充凝血因子 纤维蛋白原<1g/L(治疗 250ml新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋 后应>1g/L) 白原100mg/L 冷沉淀40ml，可增加纤维蛋白原 100mg/L
产时评估
30分钟内 尽快实施
临床表现
处理措施
在开通静脉通道同时取血进行下列检查： 辅助检查：血常规、血型(ABO,Rh)肝肾功能， 输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清 学、凝血全项等； 配血； 血气分析； 血涂片查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉 血）。 4T：迅速按产后出血4大原因逐项排查！ 5药：5种主要常用药 (1)地塞米松20mg iv，或氢化考的松200mg iv ； (2)罂粟碱30-90mg iv，小壶滴入后维持，总 量不超过300mg/d；或阿托品0.5-1mg小壶内 推入；或氨茶碱0.25g+5%葡萄糖100ml iv； 或654-2 10-20mg小壶内推入，15-30分钟重 复。
无血块
子宫收缩
差
按宫缩乏力处理，在考虑有羊 水栓塞可能时，缩宫素应用应 慎重！
产时评估
生命体征10分 钟记录一次生 命体征
临床表现
休克指数提示的 出血量与实际出 血量不符合（排 除腹腔内出血、 宫腔积血或阴道 血肿）
处理措施
建立特护记录： 1叫：求助产科上级医师、外科或麻 醉科或ICU医师，建立深静脉通 道，协助ABC。 同时与上级医院联系转诊或会 诊。 2告：告知家属，病情危重。 3条道：两个“3条道” (1)气道：面罩吸氧4-8L/min,氧饱和 度>93%。 (2)尿道：留置尿管，监测尿量。 (3)静脉通道：3条（至少一条深静脉 通道） ① ② ③ 晶体通道，保证容量，先晶体后 胶体(3:1)或血； 多巴胺维持血压； 给药通道。
DIC诊断标准：
• • • • • 有以下两项以上的临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞的症状； 抗凝治疗有效。
实验室检查指标(下列3项以上异常）
• • • • • • • 血小板<100×109 /L； 血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降； 3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L， D-二聚体升高或阳性； 凝血活酶时间（PT）延长3秒以上 部分活化凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上； 周围血破碎红细胞＞2％(血涂片)。
冰冻血浆 输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物； 静注维生素K1,30mg;止血芳酸， 300mg；止血敏，3g;或氨甲环酸（血 速凝、妥塞敏）1g，iv慢注。
产时评估
临床表现
处理措施 立即行全子宫切除 术； 腹腔、腹直肌下， 皮下放置引流条。
30分钟再次评估生命 极不稳定，迅速恶化 体征： •血压 •心率 •呼吸 •子宫收缩 •出血量 •凝血状况（监测凝血 时） •尿量 •神志
结果评价 参考值：4∼12分
• 1.异常： 凝血时> 12分 凝血块< 40% 凝血块于一小时内溶解。 • 2. 凝血时间估计纤维蛋白原 凝血时间 纤维蛋白原 6～12分 2.0～4.0g/L 12～30分 1.0～1.5 g/L ＞30分 ＜1.0 g/L
试管法测定凝血时间方法（2） • 方法：取血5ml，放入15ml的试管内， 隔5分钟观察一次。 • 凝集 维蛋白原 正常： 5-6分钟内 >1.5g/L 异常： 15分钟不凝 高度怀疑DIC 30 分钟不凝集 <1.0g/L
产时评估
压药：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml按 5~10ug/kg.min以后调整 iv； (4)纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100ml~200ml iv ，再根据血气结果调整，2~4小时重复静点； (5)肝素：<10分钟内 早用！ 25mg~50mg(1/4~1/2支)+低右或盐水100ml iv， 30分钟~60分钟滴完，1mg/kg4~6小时重 复一次，150~200mg/24小时。
注 意
在羊水栓塞的处理中，强调“早”字！
早期严重休克 是血管舒缩功能的异常导致，单纯 靠补充容量是不能纠正的。积极抗休克，是阻断死亡 之路的关键：
• • • • •
抗过敏（皮质激素） 阻断高凝状态（肝素） 容量补充（晶：胶=3：1）维持组织灌注 血管活性药物的应用（多巴胺等） 阻断迷走神经反射导致的心跳骤停（阿托品）
监测
• • • • • • 持续血氧饱和度监测； 15分钟测一次脉搏和血压； 留置尿管监测每小时尿量； 中心静脉压（CVP）监测补液量； 同时要动态监测： 血小板、血红蛋白、血浆纤维蛋白原、D-二聚体、PT、 APTT、外周血破碎红细胞及动脉血气分析。
凝血功能实验室指标
高凝状态 消耗性低凝状态 纤溶亢进状态
凝血功能障碍及羊水栓塞 的处理
安徽省立医院 刘玲
一、凝血功能障碍及羊水栓塞诊断处理流程
产前评估 凝血功能障碍 高危因素 肝功能异常 血小板低 凝血功能异常 预防措施 分娩前尽可能改善肝功能； 维生素K1 10mg,im.qd
补充血小板到5-8万 补充凝血因子； 产前应用抗凝剂； 分娩前配成分血； 转入有条件的医院分娩 转入有条件的综合医院分娩； 监测凝血功能，积极改善凝血状况 （见上项）。
血小板动态下降(治疗 后应>50X109/L) 血红蛋白进行性下降 (治疗后应使HCT达 30%左右) 50ml血小板可升高血小板 5000~10000/ml； 240ml浓缩红细胞可升高HCT3%， Hb升高10g/L
PT或PTT延长 国际标准化比值（INR ）=凝血酶原时间比值 （TPR）>1.6提示由多 种因素引起的凝血功能 障碍
产时评估 出血量
临床表现 出血.>400ML
处理措施 持续按摩压迫子宫，应用缩宫 素； 开通静脉； 补充血容量。 血常规检查：血小板、血红蛋 白、红细胞压积； 凝血功能检查：纤维蛋白原、 纤维蛋白分解产物（D－二聚体 或FDP）、部分凝血活酶时间 （APTT）、试管法检测凝血时 间。
凝血块
二、病例分析
• 略