非酒精性脂肪肝诊疗指南

病理学诊断
• NAFLD病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡
为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞 气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周 纤维化。与成人不同，儿童NASH汇管区病变(炎症 和纤维化)通常较小叶内严重。 • 推荐NAFLD的病理学诊断和临床疗效评估参照美 国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指 南，常规进行NAFLD活动度积分(NAFLD activity score，NAS)和肝纤维化分期。
排除标准-2
• 在将血清转氨酶和(或)G G T增高归结于 NAFLD之前，需除外病毒性肝炎、ALD、自 身免疫性肝病、肝豆状核变性、α一1抗胰 蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病；除外肝 脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病，以及正在 服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱升 高的中西药物者。
排除标准-3
• 对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因3 型HCV感染患者，并存的弥漫性脂 肪肝通常属于NAFLD范畴。
• N A S积分(0～8分)： • (1)肝细胞脂肪变：0分(<5％)；1分(5％～3 3％)；2
分(3 4％～6 6％)；3分(>6 6％) • (2)小叶内炎症(20倍镜计数坏死灶)：0分，无；1分
(<2个)；2分(2～4个)；3分(>4个) • (3)肝细胞气球样变：o分，无；1分，少见；2分，
外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病 等可导致脂肪肝的特定疾病；
• (3)肝活检组织学改变符合脂肪性旰病的病 理学诊断标准。
• 鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定 义为：
• (1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊 断标准且无其他原因可供解释；
• (2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明 原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半 年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像 学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明 确NAFLD的诊断。
3
2型DM和高脂血症 患者NAFL的患病率 分别为28％～55％ 和27％一92％。
Case 071
NAFDL危险因素
年龄、性别
其他
危险因素
肥胖 饮食与运动
MS及其组分
Estelmo Lews
自然转归
NAFL
STEP 1
NSH
STEP 2
CIRRSIS
STEP 3
HCC
STEP 4
自然转归-1
非酒精性脂肪肝诊疗指南
定义
NAFL NASH Cirrhosis HCC
Model of Sale Formation
Diagram
流行病学
1
发达国家普通成人 NAFLD患病率达 20％-33％
2
肥胖者的NAFL、 NAsH和肝硬化发生 率更高，分别为60 ％一90％、20％ 一25％和2％一8
• NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活 组织检查
• NAFL进展很慢，随访1 0～20年肝硬化发生率 低(0．6％～3．0％)，而NASH患者1 0～1 5年 内肝硬化发生率高达1 5％～25％
• 年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、 2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶（ALT)增高、 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与ALT比值>1以及 血小板计数减少等指标是NASH进展性肝纤维 化的危险因素。
• Βιβλιοθήκη Baidu于血清转氨酶持续异常的HB sAg阳性患者， 若其血清HBV DNA载量低于10 4拷贝
自然转归-2
• 年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高 血压、2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶（ALT) 增高、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与ALT比 值>1以及血小板计数减少等指标是NASH进 展性肝纤维化的危险因素。
自然转归-3
• 在NAFLD漫长的病程中，NASH为NAFL发生 肝硬化的必经阶段。
排除标准-1
• 在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之 前，需除外酒精性肝病(ALD)、慢性丙型肝 炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可 导致脂肪肝的特定肝病；除外药物(他莫昔 芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、 糖皮质激素等)、全胃肠外营养、炎
症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、 β脂蛋白缺乏血症以及一些与IR相关的综合 征(脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征)等可 导致脂肪肝的特殊情况。
多见。
• NAS为半定量评分系统而非诊断程序，NAS<3分可 排除NASH，NAS>4分则可诊断NASH，介于两者之 间者为NASH可能。规定不伴有小叶内炎症、气球 样变和纤维化但肝脂肪变>33％者为NAFL，脂肪变 达不到此程度者仅称为 肝细胞脂肪变。
• 肝纤维化分期(0～4期)：
• 0：无纤维化；
和(或)BMI>25 kg／m 2。 • (2)甘油三酯(TG)增高：血清TG≥1．7 mmol／L，
或已诊断为高TG血症。 • (3)高密度脂蛋白胆固醇(H D L—c)降低：H D L—
c<1．03 mm01／L(男性)，<1．29 mm01／L(女 性)。 • (4)血压增高：动脉血压≥130／85 mm 或已诊断 为高血压病。
• 对于IR个体，NAFL是发生NASH和肝硬化的 前提条件
• 脂肪变的肝脏对毒物质、缺血／缺氧耐受 性下降，NAFL作为供肝用于移植易发生原 发性移植肝无功能
诊断策略-临床诊断标准
• 明确NAFLD的临床诊断需符合以下3项条件： • (1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g／
周(女性<70g／周)； • (2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠
• (1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)， 回声强于肾脏；
• (2)肝内管道结构显示不清； • (3)肝脏远场回声逐渐衰减。CT诊断脂肪肝
的依 据为肝脏密度普遍降低，肝／脾CT值 之比<1．0。
代谢综合征的诊断
• 符合以下5项条件中的3项者诊断为代谢综合征： • (1)肥胖症：腰围>90 cm(男性)，>80 cm(女性)，
• 1 a：肝腺泡3区轻度窦周纤维化；1b：肝 腺泡3区中度窦周纤维化；1 c：仅有门静 脉周围纤维化；
• 2：腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维 化；
• 3：桥接纤维化；
• 4：高度可疑或确诊肝硬化，包括NASH合 并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬 化
影像学诊断
• 规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者 为弥漫性脂肪肝：