弥漫性肺泡实变影像的鉴别诊断

弥漫性肺泡实变影像的鉴别诊断

首都医科大学附属北京友谊医院放射科马大庆

一、概况

1. 引起X线上肺密度增高的疾病不同程度地累及肺脏的实质和间质。根据疾病累及的肺

部结构不同可分为3种：肺泡充实性病变、肺间质性病变和肺泡-间质混合性病变。

肺泡充实性疾病是指病变主要发生在终末气腔，但或多或少合并有肺间质的异常。弥漫性肺泡实变是两肺多发的肺泡病变。

肺弥漫性疾病与机体的免疫功能状况有关：机体免疫正常患者的急性弥漫性肺疾病，非HIV 感染性免疫损害引起的弥漫性肺疾病和HIV阳性患者的弥漫性肺疾病。

2. 肺泡充实性病变的CT特点：单发或多发的肺实变，肺体积无缩小，边缘不清（以叶间裂

为界的部位除外），常见含气支气管征，常合并小叶中心结节（10mm以下、边缘模糊、位

于小叶中心）。

磨玻璃密度病变：肺泡部分性充盈，或充盈与未充盈的肺泡同时混杂存在。病变的密度比肺实变低，其内有血管影像可见。

3. CT的诊断价值：肺泡充实性病变包括多种疾病，各种疾病的CT表现具有重叠，仅根据

CT表现鉴别诊断困难。

4. 综合分析HRCT表现所见，包括CT征象、分布和时间因素（发生和吸收的速度）可缩小鉴别诊断的范围。

（1）根据病变的分布

两肺弥漫分布的肺泡实变影：病变位于多个肺叶和肺段,限局性分布的肺泡实变影像：病变可按肺叶肺段分布或在支气管周围分布，或为不按

肺段分布。

（2）根据病变的时间

急性病变（2周内）

亚急性和慢性病变（1月以上）

5. 病变范围

（1）引起两肺弥漫肺泡实变影像的疾病：

卡氏囊虫肺炎（PCP）

巨细胞病毒肺炎（CMV）

急性肺水肿（PE）

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

弥漫性肺出血（DPH）

细支气管肺泡癌（

致机化性肺炎的闭塞性细支气管炎（BOOP）

慢性嗜酸性肺炎（CEP）

（2）限局性分布的肺泡实变影像

肺叶肺段及支气管周围分布的肺炎：格兰氏阴性杆菌肺炎、脂肪吸入肺炎、肺梗死

不按肺段分布的肺炎：军团菌肺炎、结核、放射性肺炎、

6 •病变的时间

急性病变：（2周内）

急性肺炎、肺水肿、ARDS、肺出血、肺梗塞

亚急性和慢性病变：（1月以上）

慢性肺炎（放线菌病、半侵袭性佛状菌感染、结核、组织胞浆菌病），放射性肺炎、肺泡蛋白沉着征、脂肪吸入肺炎、细支气管肺泡癌、慢性嗜酸细胞性肺炎、致机化性肺炎的闭塞性

细支气管炎(BOOP)

二、肺水肿

间质性肺水肿：肺血管模糊，支气管袖口征，K氏B线(小叶间隔增厚)。沿叶间裂分布

的胸膜下水肿。胸膜下水肿比支气管袖口征更具有特征，而且比K 氏线更易于观察。

肺血的重分配，扩大的上叶肺动脉直径大于毗邻的支气管。肺泡性肺水肿: 病变于肺的中心部或基底部。在直立位具有明显肺脏基底分布的趋势。在仰卧患者，肺水主要分布在后部，在胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影。当肺水肿是由充血性心衰引起时，则表现为弥漫分布的实变阴影。严重的肺水肿可经常伴有少量胸腔积液。

三、成人呼吸窘迫综合征

血管通透性增加性肺水肿是弥漫性肺损害的一种表现,成人型呼吸窘迫综合征( Adult respiratory distress syndrome, ARDS)是血管通透性水肿最严重的形式。本病典型的放射学表现包括心影大小正常，血管蒂宽度正常，外周肺野有斑片状病变。随着疾病的进展，实变广泛，空气支气管征更显著，而胸腔积液较少见。可有小叶间隔增厚和周围支气管袖口征，但较心源性水肿少见。

CT 表现：在ARDS 早期为磨玻璃阴影与实变阴影，有时可有网状阴影重迭。肺内实质阴影从腹侧到背侧逐渐加重。但在由肺部疾病引起的ARDS 患者，其肺部病变的浓度阴影与肺泡水肿的实质阴影有相似的表现，非下垂部的阴影可为原发病变所致。

四、肺出血

弥漫性肺出血多由特发性含铁血黄素沉着征、肺肾综合征和钩端螺旋体病引起，其他原因有系统性红斑狼疮、韦氏血芽肿和二尖瓣狭窄等。弥漫性肺出血可导致广泛分布的气腔病变，主要在肺门周围及中下肺野显著地分布。急性出血超过几天后，气腔阴影可逐渐消失，并呈现出网状结节状影像。急性出血的HRCT 表现为肺实变和磨玻璃密度影像，在一些病例

也有轻度的小叶间隔增厚，但胸腔积液少见。在亚急性期可表现为弥漫分布的小结节及网状

阴影，从而呈现出一种从肺泡到间质的且逐渐取代初始肺泡影像的过程。

五、嗜酸性肺炎

急性嗜酸性肺炎是急性发热的疾病，常伴有严重的缺氧。双肺实质病变，支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性细胞升高等改变。X 线表现为双侧的伴有或不伴有实变的网状阴影，且经常伴有胸腔积液。HRCT 表现为磨玻璃阴影和小叶间隔增厚，与静水压性肺水肿较相似，但本病的心影正常，且无肺血的重新分配。

六、过敏性肺炎

过敏性肺炎( Hypersensitivity pneumonitis,HP )是常见的弥漫性肺部病变。急性和亚急性HP病人表现为干咳、发热和寒战症状，慢性者可为进行性的呼吸困难。急性HP表现为双侧的实变阴影，且多数分布于中下肺野。恢复期和亚急性期的疾病，可观察到小结节病变，偶可见磨玻璃阴影。肺门、纵隔淋巴结肿大与胸腔积液少见。边缘模糊的小叶中心结节和/或分布广泛的磨玻璃阴影是亚急性HP的特征性表现，小叶中心结节及磨玻璃阴影经常是呈

弥漫分布的，且有中下肺野的分布优势。

七、肺内感染

1、急性肺炎

免疫获得性肺炎是急性肺泡实变的最常见的原因。影像和病理改变因肺炎的类型不而异，如细菌性肺炎和非典型肺炎 (支原体肺炎) 。细菌性肺炎，尤其是格兰氏阳性菌引起的肺炎，引起外围肺野的炎性反应，并产生肺泡水肿。水肿液迅速向邻近的腺泡、肺小叶、肺段和肺叶蔓延，引起较大