围术期液体管理
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围术期液体管理
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容量监测方法——无创循环监测指标
❖HR HR↑通常是低血容量早期诊断
指标之一
❖NIBP 根据病情调节测量间隙时间，
维持术中MAP在60mmHg以上
❖SpO2 组织灌注差、水肿、指甲油
或活动度高的病人, 准确度下降。当 SpO2 波形随呼吸变化提示血容量不足
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2
容量监测方法——无创循环监测指标
❖尿量、颈静脉充盈度、四肢皮 肤色泽和温度 术中尿量应维持在
1mL/（kg.h）以上
❖超声心动图 围术期经食道超声
（TEE）能准确了解心脏的充盈状态， 是重症病人监测循环血容量可靠方 法
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3
容量监测方法——有创血流动力学监测指标
❖CVP
测量 确定压力传感器零点的位置，对应右心房 顶部平面（第四肋间、胸骨水平下5cm处）
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9
治疗——每日生理需要量
❖ 计算：入ＯＲ开始直至手术结束
❖每小时补充速度： 4 ml/（kg.h）×10 kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/ （kg.h）×以后每个10kg 例： 70kg 病人，麻醉手术时间4 小时， 则围术期生理需要量为 （4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手 术=440ml
❖ CVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀 粉或明胶等
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13
治疗——围术期失血量
❖血容量的维持 术中失血及体液继续损失 量采用胶体溶液补充
❖ 红细胞丢失及处理
ASA I-II级病人的Hb 维持在70g~80g/L （或Hct 0.21~0.24）以上
ASA Ⅲ-Ⅳ级，围术期的重危病人（心 肌缺血、肺气肿等），应维持Hb100g/L 以上
• PAWP 是反映心脏容量有效指标，心室功能 失调最早体征是 PAWP 升高，而SV正常
• EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标， EDV= 每博量(SV)/ 射血分数(EF)，左心 EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定 采用漂浮导管
• SvO2 和CO均可通过漂浮导管测定
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5
容量监测方法——相关实验室检测指标
低血氧分压状况下，Hb 携氧运输 增加
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7
围术期机体液体的需要量
❖每日正常基础生理需要量 ❖术前禁食后液体缺失量或累计缺
失量 ❖麻醉手术期间体液在体内再分布 ❖麻醉处理导致的血管扩张（CVE） ❖围术期丢失的血液量
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8
治疗
❖ 每日生理需要量 ❖ 累计缺失量 ❖ 第三间隙转移量 ❖ 麻醉导致血管扩张补充量(CVE) ❖ 围术期失血量 ❖ 治疗液体的选择 ❖ 输液速度和量 ❖ 复杂病种手术的液体治疗 ❖ 麻醉相关处理
❖动脉血气、电解质、血糖和肾 功能（BUN 和Cr）等指标
❖pHi 与PgCO2、血乳酸
是评估全身以及内脏组织灌注有 效指标，在围术期液体治疗中有指 导作用
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6
容量监测方法——相关实验室检测指标
❖Hb和Hct
重视围术期的贫血评估 机体对贫血状况的代偿 ① 心输出量（CO）增加 ② 不同器官血流再分布 ③ 增加某些组织血管床的氧摄取 ④ Hb与氧结合能力的调节，允许在
浓缩红细胞补充量 =（Hct 预计 ×55×体重—Hct 实际观察值×55×体 重）／0.60
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治疗——围术期失血量
❖ 凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜 冷冻血浆（FFP）、血小板（PLT ）和冷沉淀
FFP主要适应证：
①缺乏凝血因子患者的补充治疗 ②华法令等抗凝患者逆转的替代治疗 每单位FFP 使成人约增加2%~3% 的凝血因子。病人 使用10~15ml/kg 的FFP，就可以维持30%凝血因子， 达到正常凝血状况。FFP需加温至370C 后输注
❖ 理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻 醉前或麻醉开始初期给予补充
❖ 补充晶体液
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11
治疗——第三间隙转移量
❖ 烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手 术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体 液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠 腔内。通过液体限制也不能预防这种体 液再分布
❖ 数天或数周后，第三间隙的液体会被重 吸收
观察 • 记录呼气末的值（无论自主呼吸或正压通气） • CVP 与右心血容量呈现曲线关系 • 重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应
❖ABP
ABP与呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压 下降5 mmHg，可预测血容量明显不足
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容量监测方法——有创血流动力学监测指标
❖PAWP和EDV 、SvO2 、CO
PLT<50×109/L 应及时输注血小板
冷沉淀 主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和
纤维蛋白原，一个单位冷沉淀是从一个单位FFP 分离 出来，含较高纤维蛋白原，不需行ABO 配型
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15
治疗——液体的选择
体液分布
体液（TBW） （60%）
细胞外液 （20%）
细胞内液 （40%）
细胞间液 （16%）
血浆 （4%）
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16
治疗——液体的选择
❖主要为晶体和胶体
• 晶体扩容效果小 • 胶体溶液主要适用 ①血管容量严重不足的补充治疗 ②麻醉期间增加血容量液体治疗 ③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如
❖ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kg×h）
❖ 采用晶体溶液有效补充
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12
治疗——麻醉导致血管扩张补充量(CVE)
❖ 围术期麻醉处理（如降压处理）、麻醉 药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联 合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张， 导致有效血容量减少
❖ 晶体溶液补充需要量很大(与胶体在血管 内 晶相 体同 溶的液容)，量大治量疗快效速果的，使需用要晶3体~4 溶倍液的 >术4后~5L7会2小导时致返组回织血明管显内水，肿若，术这后部3分天体肾液或 心功能不能代偿，将出现高血容量，甚 至肺水肿
❖ 根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、 HCO3-的剂量
❖ 选择晶体溶液
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治疗——累计缺失量
麻醉手术前，部分病人存在非正常的体 液丢失和不显性液体丢失
❖ 补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患 者的预后 例：70kg 体重病人，禁食8 小时后的 液体缺少量约为880ml = （4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h
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容量监测方法——无创循环监测指标
❖HR HR↑通常是低血容量早期诊断
指标之一
❖NIBP 根据病情调节测量间隙时间，
维持术中MAP在60mmHg以上
❖SpO2 组织灌注差、水肿、指甲油
或活动度高的病人, 准确度下降。当 SpO2 波形随呼吸变化提示血容量不足
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容量监测方法——无创循环监测指标
❖尿量、颈静脉充盈度、四肢皮 肤色泽和温度 术中尿量应维持在
1mL/（kg.h）以上
❖超声心动图 围术期经食道超声
（TEE）能准确了解心脏的充盈状态， 是重症病人监测循环血容量可靠方 法
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容量监测方法——有创血流动力学监测指标
❖CVP
测量 确定压力传感器零点的位置，对应右心房 顶部平面（第四肋间、胸骨水平下5cm处）
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治疗——每日生理需要量
❖ 计算：入ＯＲ开始直至手术结束
❖每小时补充速度： 4 ml/（kg.h）×10 kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/ （kg.h）×以后每个10kg 例： 70kg 病人，麻醉手术时间4 小时， 则围术期生理需要量为 （4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手 术=440ml
❖ CVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀 粉或明胶等
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治疗——围术期失血量
❖血容量的维持 术中失血及体液继续损失 量采用胶体溶液补充
❖ 红细胞丢失及处理
ASA I-II级病人的Hb 维持在70g~80g/L （或Hct 0.21~0.24）以上
ASA Ⅲ-Ⅳ级，围术期的重危病人（心 肌缺血、肺气肿等），应维持Hb100g/L 以上
• PAWP 是反映心脏容量有效指标，心室功能 失调最早体征是 PAWP 升高，而SV正常
• EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标， EDV= 每博量(SV)/ 射血分数(EF)，左心 EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定 采用漂浮导管
• SvO2 和CO均可通过漂浮导管测定
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容量监测方法——相关实验室检测指标
低血氧分压状况下，Hb 携氧运输 增加
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围术期机体液体的需要量
❖每日正常基础生理需要量 ❖术前禁食后液体缺失量或累计缺
失量 ❖麻醉手术期间体液在体内再分布 ❖麻醉处理导致的血管扩张（CVE） ❖围术期丢失的血液量
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治疗
❖ 每日生理需要量 ❖ 累计缺失量 ❖ 第三间隙转移量 ❖ 麻醉导致血管扩张补充量(CVE) ❖ 围术期失血量 ❖ 治疗液体的选择 ❖ 输液速度和量 ❖ 复杂病种手术的液体治疗 ❖ 麻醉相关处理
❖动脉血气、电解质、血糖和肾 功能（BUN 和Cr）等指标
❖pHi 与PgCO2、血乳酸
是评估全身以及内脏组织灌注有 效指标，在围术期液体治疗中有指 导作用
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容量监测方法——相关实验室检测指标
❖Hb和Hct
重视围术期的贫血评估 机体对贫血状况的代偿 ① 心输出量（CO）增加 ② 不同器官血流再分布 ③ 增加某些组织血管床的氧摄取 ④ Hb与氧结合能力的调节，允许在
浓缩红细胞补充量 =（Hct 预计 ×55×体重—Hct 实际观察值×55×体 重）／0.60
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治疗——围术期失血量
❖ 凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜 冷冻血浆（FFP）、血小板（PLT ）和冷沉淀
FFP主要适应证：
①缺乏凝血因子患者的补充治疗 ②华法令等抗凝患者逆转的替代治疗 每单位FFP 使成人约增加2%~3% 的凝血因子。病人 使用10~15ml/kg 的FFP，就可以维持30%凝血因子， 达到正常凝血状况。FFP需加温至370C 后输注
❖ 理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻 醉前或麻醉开始初期给予补充
❖ 补充晶体液
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11
治疗——第三间隙转移量
❖ 烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手 术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体 液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠 腔内。通过液体限制也不能预防这种体 液再分布
❖ 数天或数周后，第三间隙的液体会被重 吸收
观察 • 记录呼气末的值（无论自主呼吸或正压通气） • CVP 与右心血容量呈现曲线关系 • 重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应
❖ABP
ABP与呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压 下降5 mmHg，可预测血容量明显不足
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容量监测方法——有创血流动力学监测指标
❖PAWP和EDV 、SvO2 、CO
PLT<50×109/L 应及时输注血小板
冷沉淀 主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和
纤维蛋白原，一个单位冷沉淀是从一个单位FFP 分离 出来，含较高纤维蛋白原，不需行ABO 配型
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15
治疗——液体的选择
体液分布
体液（TBW） （60%）
细胞外液 （20%）
细胞内液 （40%）
细胞间液 （16%）
血浆 （4%）
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治疗——液体的选择
❖主要为晶体和胶体
• 晶体扩容效果小 • 胶体溶液主要适用 ①血管容量严重不足的补充治疗 ②麻醉期间增加血容量液体治疗 ③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如
❖ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kg×h）
❖ 采用晶体溶液有效补充
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治疗——麻醉导致血管扩张补充量(CVE)
❖ 围术期麻醉处理（如降压处理）、麻醉 药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联 合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张， 导致有效血容量减少
❖ 晶体溶液补充需要量很大(与胶体在血管 内 晶相 体同 溶的液容)，量大治量疗快效速果的，使需用要晶3体~4 溶倍液的 >术4后~5L7会2小导时致返组回织血明管显内水，肿若，术这后部3分天体肾液或 心功能不能代偿，将出现高血容量，甚 至肺水肿
❖ 根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、 HCO3-的剂量
❖ 选择晶体溶液
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10
治疗——累计缺失量
麻醉手术前，部分病人存在非正常的体 液丢失和不显性液体丢失
❖ 补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患 者的预后 例：70kg 体重病人，禁食8 小时后的 液体缺少量约为880ml = （4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h