安全设施竣工验收申请书表格【最新版】
安全设施竣工验收备案申请书
附件1申请日期：申请编号：冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业建设项目安全预评价报告、安全设施设计专篇和安全设施竣工验收备案申请书（试行）项目名称所属行业申请事项申请单位经办人联系电话填写日期贵州省安全生产监督管理总局编制填写说明一、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责实施冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业建设项目(以下简称建设项目) 安全预评价报告、安全设施设计专篇和安全设施竣工验收备案的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。
二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
三、本申请书“申请单位”是指冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业建设项目的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
四、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写申请建设项目安全预评价报告、安全设施设计专篇和安全设施竣工验收等3个阶段的备案申请事项，即分别填写安全预评价报告、安全设施设计专篇或安全设施竣工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。
未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。
六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。
七、本申请书“建设项目可行性研究单位”栏，仅在申请建设项目安全预评价报告备案时填写。
竣工验收申请表
附件3编号： ______________ 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目名称 _________________________建设单位（公章） ___________________________申请日期 _________________________填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中"职业病危害类别〃栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在"申请类别〃栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“验收〃。
四、申请书中的“主管部门〃为建设单位本身。
申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录）■1.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（一般、较重、严重）；□2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书复印件（一般）；□3.建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件复印件（较重、严重）；□4.建设项目立项审批文件复印件（一般、较重、严重）；■5.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明影印件（较重、严重）；■6.建设项目职业病危害控制效果评价机构的资质证明影印件（一般、较重、严重，控制效果评价报告中有的，不再重复提供）；□7.建设项目职业病防护设施设计审查批复文件复印件（严重）；■8.建设单位对职业病危害控制效果评价报告的内审意见（一般、较重、严重）；■9.建设单位组织的职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的个人及综合评审意见（一般、较重、严重）；□10 .建设项目职业病防护设施竣工验收现场核查表（一般）；■11 .建设单位对职业病危害控制效果评价报告及职业卫生专家提出问题的整改意见及评审意见（一般、较重、严重）；■12 .职业病防护设施竣工验收审查意见表（一般、较重、严重）；□13 .建设项目职业病防护设施设计专篇（一般、较重）；■14 .建设项目职业病危害控制效果评价报告（一般、较重、严重）；■15 .建设项目职业病防护设施清单（一般、较重、严重）；□16 .其他相关材料（一般、较重、严重）。
工程竣工验收申请表
工程竣工验收申请表一、工程概述工程名称：＿____工程地点：＿____建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____工程规模：本工程包括_____等内容，总建筑面积为_____平方米。
工程开工日期：＿____工程竣工日期：＿____二、工程完成情况1、建筑工程主体结构：已按照设计要求完成，结构安全可靠。
墙体工程：砌砖质量符合规范要求，墙面平整。
屋面工程：防水处理完善，无渗漏现象。
门窗工程：门窗安装牢固，开启灵活，密封性良好。
2、装饰装修工程室内装修：地面平整，墙面光滑，顶棚无裂缝。
外墙装饰：外观美观，色泽一致，无脱落现象。
3、给排水工程管道铺设：管道布置合理，连接紧密，无渗漏。
卫生器具：安装位置正确，使用正常。
4、电气工程线路敷设：线路敷设规范，绝缘良好。
灯具、插座：安装牢固，通电正常。
5、通风与空调工程设备安装：设备安装稳固，运行正常。
通风管道：管道连接紧密，通风效果良好。
6、消防工程消防设施：消防栓、灭火器等设施配备齐全，符合消防要求。
7、智能化工程监控系统：图像清晰，监控范围覆盖全面。
门禁系统：运行稳定，控制有效。
三、技术资料情况1、工程地质勘察报告、施工图设计文件等齐全。
2、施工过程中的各种原材料、构配件、设备的质量证明文件和检验报告齐全。
3、隐蔽工程验收记录、分项工程质量验收记录、分部工程质量验收记录等资料完整。
4、工程质量控制资料、安全和功能检验资料齐全有效。
四、工程质量情况1、本工程在施工过程中严格按照设计文件和施工规范进行施工，建立了质量保证体系，对施工过程进行了严格的质量控制。
2、各分项工程经自检、互检和专检，质量均符合设计和规范要求。
3、分部工程验收合格，观感质量良好。
五、工程安全情况1、施工期间建立了安全生产责任制，制定了安全管理制度和安全操作规程。
2、对施工人员进行了安全教育和培训，特种作业人员持证上岗。
3、施工现场设置了安全警示标志，采取了必要的安全防护措施。
安全设施竣工验收申请书
安全设施竣工验收申请书
尊敬的领导：
我部门已经完成了安全设施的建设和安装工作，现阶段已达到竣工验收标准。
特向贵部门提交安全设施竣工验收申请，请安排相关人员进行验收工作。
项目名称：安全设施建设项目
项目地点：（具体地址）
现阶段已完成工作内容：
1. 完成了安全设施的设计和采购工作；
2. 安装了安全摄像监控系统，包括摄像头、监控主机及相关设备；
3. 安装了紧急报警系统，包括紧急按钮、警报器等；
4. 配备了消防设备，包括灭火器、防火门等；
5. 完成了相关标识标牌的安装工作，如安全出口标识、火灾疏散标识等。
我们将确保按照国家相关法规和标准进行安全设施的建设和使用，保障员工和设施的安全。
同时，我们会进行定期检查和维护，确保设施的有效性和可靠性。
特向贵部门申请组织相关的验收工作，请指派验收人员前来现场进行验收，及时给予意见和建议。
我们将全力配合和配备所需材料，确保验收工作的顺利进行。
感谢您的关注和支持！
申请单位：（单位名称）
联系人：（联系人姓名）
联系电话：（联系电话）
日期：（申请日期）。
工程竣工验收申请表
得分率%
单位工程评定等级
施工企业负责人：（公章）
技术负责人：年月日
监理单位预验收情况
工程竣工验收申请表
申报单位：申请日期：
工程名称
工程地点
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
竣工面积
总造价
绿化面积
M2
造价
万元
园林建筑
M2
造价万元开ຫໍສະໝຸດ 证号开工日期竣工日期
申请验收日期
联系人
联系电话
施工单位自检评定情况
分部工程名称
评定等级
质量保证资料评定
观感质量评定
共核查项
其中符合要求项
经鉴定符合要求项
应得分
工程竣工验收申请表
工程竣工验收申请表申请单位信息
- 申请单位名称：[申请单位名称]
- 法定代表人姓名：[法定代表人姓名]
- 通讯地址：[通讯地址]
- 联系[联系电话]
- 电子邮箱：[电子邮箱]
工程基本信息
- 工程名称：[工程名称]
- 工程地址：[工程地址]
- 建设单位名称：[建设单位名称]
- 施工单位名称：[施工单位名称]
- 监理单位名称：[监理单位名称]
- 工程总投资：[工程总投资]
工程竣工情况
- 竣工日期：[竣工日期]
- 施工周期：[施工周期]
- 工程质量达标情况：[工程质量达标情况，例如：符合国家标准]
- 建设项目竣工验收报告：[建设项目竣工验收报告是否已编制，是/否]
- 施工期间发生的重大事故：[施工期间发生的重大事故情况描述]
需要提交的文件和材料
请将以下文件和材料一并提交：
1. 建设单位的竣工验收申请书。
2. 施工单位的工程竣工图纸。
3. 监理单位的工程竣工验收报告。
4. 完工图纸和技术文件。
5. 工程质量检测报告。
申请人声明
本人保证所提供的信息真实有效，并同意接受竣工验收的全过
程监督和检查。
如有违反法律法规的行为，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：___________
日期：____________
---
请在申请单位信息、工程基本信息和工程竣工情况的相应空白
处填写对应的内容。
填写完整后，请打印并签署申请人声明部分。
接受申请后，相关部门将进行验收并作出相应的处理决定。
安全设施竣工验收申请书6篇
安全设施竣工验收申请书6篇第1篇示例：安全设施竣工验收申请书尊敬的相关部门负责人：您好！我们公司位于某某地，自本年月以来，根据相关法律法规和规划要求，经过细致的设计、施工和监督，已完成安全设施的建设工作。
现准备就本项目的竣工验收事宜，向贵部门申请相关手续办理。
特此提交安全设施竣工验收申请书，请贵部门审核批准。
一、项目基本信息项目名称：某某公司大厦建设单位：某某公司建设地点：某某省某某市某某路某某号竣工日期：20XX年XX月XX日二、安全设施情况1、消防设施：本项目消防设施按照相关标准和要求建设，包括灭火器、消防栓等设备齐全，并已通过相关部门的验收检测。
2、安全通道：本项目设置了合理的安全通道，确保人员疏散和逃生的畅通无阻。
3、电气设施：本项目电气设施合理布局，线路清晰，安全可靠，符合国家标准。
4、监控设备：本项目安装了监控设备，对建筑物周边和内部进行全方位监控，确保安全。
5、其他安全设施：本项目还配备了紧急报警设备、安全标志等其他安全设施，保障建筑物内外安全。
三、竣工验收申请事项1、请贵部门安排相关人员到现场进行安全设施的验收工作，并提出合理的意见和建议。
3、请贵部门在验收合格后，颁发相应的竣工验收证书，作为我们公司使用和相关手续办理的依据。
四、联系方式如有任何疑问或需要进一步了解本项目的情况，请联系本公司负责人，联系方式如下：联系人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX谨此申请，真诚希望贵部门能够尽快审批通过，谢谢！此致某某公司敬上以上为安全设施竣工验收申请书，如有需要请审核批准。
感谢您的配合！第2篇示例：安全设施竣工验收申请书尊敬的有关部门：您好！根据《建设工程安全设施管理条例》等相关法规规定，我单位在完成建设工程安全设施施工后，特向贵部门申请安全设施竣工验收。
现将有关情况说明如下：一、建设单位基本情况项目名称：xxx工程建设单位：xxx有限公司项目地址：xxx市xxx区xxx街道二、安全设施概况根据国家相关法规和标准，我单位在本工程建设过程中设置了一系列安全设施，包括但不限于：1. 梯子：在建筑物内外设置了固定和临时梯子，以便工人上下作业。
安全设备验收申请表
安全设备验收申请表
背景
公司安全设备维护与升级计划已经完成，现有以下安全设备需要进行验收，请审批并安排验收工作。
安全设备信息
验收计划
请参照以下计划进行验收：
1. 验收时间：2021年4月1日上午10点
2. 验收地点：公司总部大楼三楼会议室
验收人员
请确保以下人员能够参与安全设备的验收：
1. 项目经理：张先生
2. 安全主管：李女士
3. 设备维护人员：王先生
4. 监督人员：质量管理部的刘先生
验收内容
请对以上安全设备进行以下内容的验收：
1. 设备功能是否正常工作；
2. 设备与现有系统的兼容性；
3. 设备的安装位置和方向是否符合要求；
4. 设备的使用手册和保养说明书是否完备。
验收结果
验收过程中的问题或不符合项将在验收报告中记录并及时整改。
如果以上安全设备顺利通过验收，则将投入正式使用。
备注
如果对以上内容有任何疑问或需要进一步信息，请及时与我联系。
谢谢配合！
Best regards,
[您的名字]。
竣工验收申请表
竣工验收申请表
我公司于XXXX年XX月XX日开始施工，并完成了XXXX项目的施工，经双方确定，工程已竣工验收：
一、工程总概况：
1、项目名称：XXXX项目；
2、发包单位：XXX公司；
3、施工单位：XXX公司；
4、施工负责人：XXX；
5、开工日期：XXXX年XX月XX日；
6、完工日期：XXXX年XX月XX日；
7、施工期限：XX个月；
二、工程验收：
1、施工质量：施工质量按照国家标准或工程规范要求，验收合格；
2、安全设施：验收表明项目施工期间建立专业化安全管理机构，建立
施工安全技术保障措施，施工安全文明施工，施工安全措施正确有效；
3、环境卫生：在施工期间实行环境卫生妥善处理，现场卫生排水无污染，能源节约措施有效，未发生违反环境保护规定，经验收；
4、设备质量：设备品牌、质量均符合工程规范要求，经验收；
5、设备安装：全体设备均安装牢固，经检查合格；
6、容错率：容错率符合工程规范要求，经验收；
7、性能检测：经检测，性能指标满足工程规范要求，经验收；
三、竣工验收结论：
XXX公司XXX项目施工完成，施工质量、安全设施、环境卫生等按照工程规范要求，软硬件设备质量性能安装完毕，容错率满足要求，性能检测符合工程规范要求，经双方确认可符合竣工验收。
经合议，本工程因符合竣工验收要求，故特陈述申请工程竣工验收。
发包单位：XXX公司
施工单位：XXX公司
申请日期：XXXX年XX月XX日。
建筑工程竣工预验收申请表【模板范本】
建筑工程竣工预验收申请表【模板范本】
建设单位信息
- 建设单位名称：
- 法定代表人/负责人：
- 联系
- 地址：
工程基本信息
- 工程名称：
- 工程地点：
- 建设规模：
- 建设工期：
- 竣工日期：
- 使用性质：
- 总投资额：
工程施工单位信息
- 施工单位名称：
- 营业执照注册号：
- 项目经理姓名：
- 项目经理联系
- 质量负责人姓名：
- 质量负责人联系
- 安全负责人姓名：
- 安全负责人联系
验收内容及要求
请列出需要验收的工程项目及相关要求，并附上验收标准和规范。
已完成工程项目及资料
请列出已完成的工程项目及相应资料（如竣工图纸、质量检测报告等）。
竣工工程的自检情况
请附上自检报告，包括质量、安全等方面的自检情况。
竣工工程的安全生产情况
请附上安全生产报告，包括安全事故、防护设施等方面的情况
说明。
竣工工程的质量情况
请附上质量验收合格证明、质量问题整改报告等质量相关资料。
竣工工程的环保情况
请附上环保验收合格证明、环保问题整改报告等环保相关资料。
竣工工程的使用情况
请附上已使用的证明资料，如使用方验收合格证明、竣工交接
记录等。
其他需要说明的事项
请在此处写明其他需要说明的事项。
联系人及联系方式
- 联系人姓名：
- 联系人
- 电子邮箱：
申请日期：
以上是建筑工程竣工预验收申请表的模板范本，请根据实际情况填写相关内容。
竣工验收报告申请表
检查情况
施工 自查
监理 审查
项序
份
资料文件名称
目号
数
23 图纸会审、变更设计洽商记录
电 24 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告
气 25 设备调试记录 安 装 26 绝缘及防雷接地电阻测试记录
工 27 隐蔽工程检查验收记录 程
28 分项、分部工程验收记录
29 竣工图
30 图纸会审、变更设计洽商记录 通 风 31 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告
与 32 管道试验及设备调试检测记录 空 调 33 隐蔽工程检查验收记录
工 程
34 分项、分部工程验收记录
35 竣工图
36 图纸会审、变更设计洽商记录
37 单台用册
电 38
梯
分部用册
工 39 程
40
电梯检测报告 电梯准用证
41 竣工图
检查结果：
审查结果：
检查情况
施工 自查
监理 审查
施工单位（盖章） 负责人：
工程款支付情况
工程质量保修书
监督站责令整改问 题的执行情况
已完成设 计和合同约定的各 项内容，工程质 量符合有关法律、 法规和工程建设 强制性标准，特申
请办理工程竣工验收手续。
项目经理：
技术负责人：
（施工单位盖章）
法人代表：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师签名：
年月日
三、工程资料检查表
项序
份
资料文件名称
地上： 层 地下： 层
二、工程竣工验收申请表
工程名称
工程地址
建设单位
结构类型/层数
勘察单位
建设面积
设计单位
竣工验收申请表
文件编号：XXXX致：（监理单位）
我单位已按要求完成了项目的部署和测试工作，于年月日通过初步验收。在试运行期间，我单位根据初步验收意见进行了整改，并进行了相关培训，认为项目具备了竣工验收条件，现申请竣工验收。
附件：1.竣工验收方案
2. 整改问题响应表
承建单位(章)
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：
监理单位（章）
总监理工程师：
日 期：
业主单位审查意见：
业主单位（章）
项目负责人：
日 期：
注：本表一式四份，业主单位一份，监理单位一份，承建单位二份。
建设工程竣工验收申请表
建设单位公章：（申请单位）
日期：年月日
施工单位签章：
负责人：
公章：
监理单位签章：
负责人：
公章：
一式两份：申请单位一份，质监站一份。
工程概况
建筑面积
验收项目
附工程竣工照片
正立面相片粘贴处
背立面相片粘贴处
一式两份：申请单位一份，质监站一份。
永久性标注牌相片粘贴处
标注牌安装部位照片粘贴处
标注牌照片粘贴处
建设工程竣工验收申请表
建设工程名称（按单位工程名称填写）
建设单位
负责人
施工单位
负责人
监理单位
负责人
勘察单位
负责人
设计单位
负责人
拟定验收日期
开竣工日期
该项工程已于年月日竣工，该工程具备竣工验收条件，经与各参建单位议定，定于年月日组织工程竣工验收，特申请质监站对验收程序予以监督，同时承诺申请验收行为及提供资料真实且无异议。
单位工程竣工预验收申请表【模板范本】
工程名称： 编号：
致：（监理单位）：
由我方承建的本工程已具备如下所列竣工验收条件, 现申请你方组织初验,请审查批复。
承包单位（章）
项目经理
日 期
竣工验收条件：
（1） 施工合同规定的承包范围的各项工作均已完成。
（2） 各分部分项工程均已进行了自检自验（隐蔽工程已通过中间验收）且均符合国家、省、市、部有关施工验收规范,设计图纸和施工合同的要求。
（3）联动试运转与量Байду номын сангаас数据表明，能满足设计和使用要求,各种试运行均有文字记录.
（4） 竣工图已按有关规定如实绘制,验收必备技术资料已齐备，竣工技术档案，正按城建档案部门要求进行整理。
（5） 施工临时占用房间，道路已全部撤出,所有建筑垃圾清运完毕.
项目监理机构（章)
总/专业监理工程师
日 期
本表一式二份，监理、施工单位各一份
煤矿建设工程安全设施竣工验收申请表
煤矿建设工程安全设施竣工验收申请表申请单位：XXX煤矿有限公司
项目名称：XXX煤矿建设工程
建设地址：XXX省XXX市XXX县XXX镇
建设单位：XXX建设工程有限公司
验收目的：
根据《煤矿安全法》及相关规定，我公司煤矿建设工程于XXXX年XX
月XX日完成主体工程建设，并已安装完成各项煤矿安全设施，根据要求，特向有关部门申请进行竣工验收，以确保该煤矿的安全运营。
一、建设概况：
1.项目规模：
本次建设项目为新建的煤矿，占地XXX平方米，采煤井设计日产量XXXX吨，设计年产量XXX万吨。
2.主体工程完成情况：
工程主体包括采煤井井筒、工作面巷道、通风系统、供电系统、水源
与排水系统等，主体工程已于XXXX年XX月XX日完成。
3.安全设施建设情况：
二、竣工质量保证：
1.施工过程质量管理：
在建设过程中，我公司严格按照国家和行业标准要求进行施工，设立了质量管理部门，组织专人进行施工巡查和质量检测，保证了工程质量。
2.设施质量检测：
已委托第三方权威检测机构对安全设施进行全面检测，检测结果均符合国家和行业标准要求。
三、竣工验收资料准备：
1.技术资料：
提供煤矿建设施工图纸、设备安装图纸、施工组织设计、质量检测报告等相关技术文件。
2.设备清单及证明材料：
提供煤矿安全设施设备清单及其购买合同、进口资质、生产许可证等证明材料。
四、申请材料清单：
1.申请表（1份）
2.技术资料（多份复印件）
3.设备清单及证明材料（多份复印件）
4.安全设施检测报告（多份复印件）
以上内容真实有效，特此申请竣工验收，望能尽快安排验收人员进行验收工作。
安全设施竣工验收备案申请
项目概况
三、建设项目安全设施竣工验收报告情况
安全竣工验收报告情况
编制单位
名称
通讯地址
联系方式
资质证书号
单位
法人
姓名
电话
传真
报告负责人
电话
报告名称
报告完成时间
安全竣工验收报告情况
五、建设项目安全设施竣工验收报告评审情况
专家组长
联系电话
专家人数
评审时间
专家组评审意见：
****公司****项目
安全验收评价报告备案申请表
建设单位：
建设单位负责人：
项目名称：
备案日期:年月日
一、建设单位情况
单位名称
单位性质
注册资金
隶属关系
详细地址
企业法人
电话
联系人
电话
单位概况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二、建设项目情况
项目名称
项目行业
项目投资（万元）
项目建成后生产规模（产值或产量）
项目预计试运行时间（年－月－日）
六、建设单位意见
建设单位意见：
（同意/不同意）评审意见。
（盖章）
年月日
七、建设项目安全设施竣工验收备案情况
备案单位
名称
通讯地址
意见：
备案号：
（盖章）
年月日