脑卒中(急诊医学)

脑卒中

脑卒中（stroke）是指由各种原因引起的单一或多处颅内血管的急性损害，导致脑功能暂时或永久性障碍的总称。基于急诊临床实践的考虑，本章根据临床病理特征将急性脑卒中分为缺血性卒中（短暂性脑缺血发作、脑梗死）和出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）。短暂性脑缺血发作

精粹

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）多指颅内动脉微栓塞、血流动力学异常、血流变学异常导致短暂的局部脑动脉或视网膜动脉缺血而引起的短暂性神经功能障碍，临床症状不超过24小时，且没有脑梗死的证据，排除非血管因素。

TIA好发于40～70岁，男多于女，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等高危因素。

急性起病，短暂的视网膜或局灶性神经功能障碍，持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复，最长不超过24小时。可反复发作，临床表现和体征几近雷同，椎-基底动脉系统TIA更易反复出现。发作间歇无任何神经系统体征。

脑CT或MRI检查大多正常或有非责任病灶，且排除脑内非血管因素。

抗血小板或抗凝治疗基础上，积极查找原因，控制可能存在的脑血管病危险因素。

病历摘要

患者，男性，55岁，发作性左侧肢体无力，无短暂意识丧失，无抽搐。既往有高血压病史，服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物和β受体阻断药，血压控制情况不详。现神清语利，BP 165/100mmHg，HR 75次/分，R 18次/分，左侧上下肢肌力正常。

【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

患者除血压稍高外，余生命体征平稳，神清，也不伴其他重要器官损害或功能异常，属于高血压亚急症状态。根据发作性一侧肢体无力等一过性神经功能障碍、持续时间较短，考虑TIA可能性大，暂时留院观察。

知识点

短暂性脑缺血发作

绝大部分患者来诊时，均已恢复正常。主要依据典型的病史进行诊断。

1.颈内动脉系统TIA最常见的症状是一过性失明、语言障碍、对侧发作性的面瘫、肢体单瘫或偏瘫。

2.椎-基底动脉系统TIA以脑干和小脑缺血最常见，常见的症状包括眩晕、恶心、呕吐、复视、吞咽困难和构音障碍等。可有眼球震颤、眼肌麻痹、交叉性瘫痪、共济失调及平衡障碍、同向视野缺损等临床体征。

【问题2】如何选择检查明确诊断？

本例脑CT检查无异常发现。

解析：TIA者脑CT和MRI多无异常，部分患者发作期MRI可见片状非责任缺血病灶。

超声检查可对血管病变进行初步筛查；血管造影是判断血管狭窄的金标准，可发现脑动脉硬化的斑块、溃疡、狭窄的部位及狭窄的程度。

血液学检查：血常规、血生化及血液流变学等，对诊断意义不大，但对查找病因及预后判定是有益的。

知识点

短暂性脑缺血发作的鉴别诊断

1.晕厥是由于各种原因所致的脑缺血缺氧，进而突然发生短暂性意识丧失，且全身肌肉无力、姿势张力丧失、不能站立，在无任何医学干预下可自行完全好转。发作间歇期体检正常，不留后遗症。

2.脑梗死症状与体征非一过性，头颅CT或MRI可显示相应病灶。

【问题3】下一步需做何处理？

以控制症状及预防发作为主。

1.抗血小板聚集抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、黏附和聚集，防止血栓形成，减少TIA复发。阿司匹林100～150mg，每天一次；氯吡格雷75mg/d。

2.抗凝治疗对于伴发房颤和冠心病的患者（感染性心内膜炎除外），可使用抗凝治疗。

3.钙拮抗剂防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环。尼莫地平20～40mg，每天3次。

4.病因治疗积极查找原因，并针对可能存在的脑血管病危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行积极有效的治疗，后者是预防TIA复发的关键。

5.手术治疗多次发生TIA的患者，如药物治疗效果不佳，颈动脉狭窄程度超过70%，或斑块呈溃疡性的可行颈动脉内膜切除术或血管内成形术及血管内支架置入术。

脑梗死

精粹

脑梗死（cerebral infarction）是指各种原因引起的脑部血液供应障碍导致局部脑组织发生不可逆的损害，致脑组织缺血、缺氧及坏死。

本病好发于中老年人，多由动脉硬化性或高血压性动脉狭窄、血栓形成或栓塞所引起。男性多于女性，多在静态下发病。其临床表现取决于梗死灶的部位以及面积大小，主要为偏瘫、偏身感觉减退与偏盲等。

进展性卒中为脑梗死正在进展性扩大，神经功能障碍在24～48小时内继续有所加重；完全性卒中为脑梗死所表现的神经功能损害已经稳定不再进展。

头颅CT一般在梗死24小时后，显示梗死区低密度改变，且脑干、小脑及小梗死灶显示不佳；MRI在梗死后几小时，即可显示清晰的梗死灶，对脑干、小脑及小梗死灶也可早期发现。

常规监测生命体征等，保持呼吸道通畅与呼吸、循环功能稳定。

对于临床诊断脑梗死且CT证实无颅内出血、发病3小时以内、年龄大于18岁的患者，若无禁忌证，可溶栓治疗。

病历摘要

患者，男性，60岁，一天前起床时发现口齿不清，明显的口舌歪斜，左侧肢体力弱，嗜睡，吞咽困难，偶伴心慌、气短、乏力等症。患者既往有高血压病史，平时口服硝苯地平每次10mg，每天3次。现BP 195/95mmHg，HR 103次/分，R 23次/分，左侧上下肢肌力Ⅲ级。【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

思路1：患者有意识障碍，生命体征不稳定，心率快、血压高、呼吸略促，应警惕循环、呼吸功能与意识状态的进一步下降威胁生命，需入抢救室或监护室行多功能心电监护，查验肝肾功能、血糖、血清电解质、血气分析，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理。

思路2：结合一侧肢体偏瘫的症状和体征以及既往高血压病史，考虑脑梗死的可能性最大。进一步辅助检查确定。

知识点

脑梗死

动脉粥样硬化或其他疾病（如动脉炎、风湿性心脏病）引起的血栓或栓子通常造成缺血性动脉阻塞。颈总动脉在颈部的分叉处是最常产生栓子的部位；颅内的血栓形成最常见于大脑中动脉的主干及其分支动脉内。

大脑中动脉闭塞：大脑中动脉或其深穿支之一是最常发生闭塞的血管。大脑中动脉的近端部分供应额叶、顶叶与颞叶的大部分表面区域，当发生闭塞时可引起对侧的偏瘫（通常程度严重），偏身感觉减退与同向偏盲；若主侧（优势）半球受累及则发生失语症，当非优势半球被累及则出现失用症和（或）感觉性忽视。当供应基底节、内囊、外囊与丘脑的深穿支之一